Velký přehled změn u hrazených pomůcek: Co vám letos pojišťovny proplatí?

Vydávání sazebníku, tedy seznamu hrazených zdravotnických prostředků, již nemají v kompetenci zdravotní pojišťovny jako doposud, ale Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Nově také nezáleží na tom, u které zdravotní pojišťovny jste pojištění, podmínky v sazebníku platí pro všechny pojištěnce stejně.

NEPOLEPŠÍ SI VŠICHNI

S příchodem nového sazebníku si polepší bohužel jen někteří diabetici. Většina pacientů s diabetem druhého typu léčených perorálními antidiabetiky (tabletami) si naopak výrazně pohorší, přestože po projednání znění novely zákona tomu tak nebylo a mělo dojít pouze ke zlepšení.

GLUKOMETRY

1. srpna 2019 byly ze sazebníku odstraněny všechny zdravotnické prostředky, u kterých firmy nezařídily přeregistraci nebo nedodaly všechny potřebné materiály. Zmizelo tak asi 50 starších typů glukometrů a další starší a nepoužívané pomůcky. Nový glukometr nyní můžete získat od pojišťovny každých šest let za maximální úhradu 435 Kč (glukometr s hlasovým výstupem pro nevidomé, glukometr s funkcí měření ketolátek, s integrovaným bolusovým kalkulátorem a komunikací se smart zařízením do 870 Kč). Všechny glukometry musí splňovat aktuální harmonizovanou normu pro přesnost. Ceny jsou uváděny v sazebníku bez DPH. Jde o opatření, které umožní, aby se
neměnily úhrady, pokud by došlo ke změně DPH.

PROUŽKY DO GLUKOMETRU

V případě, že se léčíte inzulinem a aplikujete si tři a více injekcí za den, uhradí vám vaše zdravotní pojišťovna při splnění podmínek až 1 500 kusů proužků do glukometru za rok namísto dřívějších 1 000 kusů za rok. Diabetici mladší 18 let mohou od pojišťovny získat až 2 500 proužků za rok a stejně tak těhotné diabetičky, a to bez ohledu na způsob léčby diabetu (dieta, inzulin, perorální antidiabetika..).
Příjemná změna je, že proužky již nepodléhají schválení revizním lékařem, takže s poukazem od svého ošetřujícího lékaře můžete ihned zamířit do lékárny či do zdravotnických potřeb.
Pohoršili si bohužel diabetici 2. typu, kteří se léčí perorálními diabetiky, tedy léky v tabletách podávaných ústně. Zatímco dříve mohli využít ze zdravotního pojištění až 400 proužků do glukometru za rok, nyní jich mohou získat pouze 100 kusů. Podle názoru mnohých praktických lékařů, terénních diabetologů, a především zástupců pacientů je to výrazný krok zpátky a cílené a efektivní terapii to rozhodně neprospěje.
Lékaři by podle nás měli mít možnost napsat pacientům proužky v té míře, v jaké je potřebují a optimálně využijí. Prostřednictvím zástupců pacientů v komisi MZ ČR pro zdravotnické prostředky se pokoušíme změnu na původní počet do sazebníku prosadit. Bohužel pro rok 2020 je tato záležitost uzavřená, ale budeme dělat vše pro to, aby od následujícího roku došlo k nápravě. Hledáme i jiné cesty, jak by mohli mít spolupracující pacienti hrazeny proužky ve vyšším počtu. Prozatím doporučujeme, aby pro úhradu chybějících proužků využili pacienti příspěvky pojišťoven v programech preventivní péče. V roce 2019 přispívala většina pojišťoven 500–1 000 Kč na potřeby pro diabetiky nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Tyto příspěvky lze využít právě na nákup proužků do glukometru, ale také na doplatky za senzory nebo i na přístrojovou pedikúru. Pro rok 2020 jsme byli při jednání se zdravotními pojišťovnami ujištěni, že příspěvek bude u pojišťoven 111, 213, 211 a 205 zachován.
Příznivá změna také je, že proužky do glukometru mohou nově předepisovat nejen diabetologové, ale též praktičtí lékaři (pevně věříme, že v blízké budoucnosti
i internisté). Pacienti, kteří byli s diabetem v péči praktického lékaře, totiž doposud neměli proužky hrazené ze zdravotního pojištění k dispozici vůbec.

INZULINOVÁ PERA

Používáte-li inzulinová pera, budete mít nově nárok na 500 jehel za rok namísto původních 200 kusů. Při intenzifikovaném inzulinovém režimu tak bude možné jehlu
v peru s bolusovým inzulinem měnit každý den a u pera pro bazální inzulin tak minimálně 2x týdně. Pro diabetiky léčené inzulinovým režimem do dvou aplikací denně
a osoby léčené neinzulinovými injekčními léčebnými přípravky se množství jehel do aplikačních per nemění.

INZULINOVÉ PUMPY

Inzulinové pumpy i nadále podléhají schválení revizním lékařem a mohou být zaváděny pouze v diabetologických centrech. Po nasazení pumpy se pak již o pacienta
může starat i terénní diabetolog. Nově najdete v sazebníku i náplasťové inzulinové pumpy, které doposud hrazeny nebyly. Pojišťovna na ně přispěje 71 304 Kč v prvním roce používání a další tři roky pak hradí 65 217 Kč ročně.
Na druhou stranu se může stát, že vám již lékaři nepředepíší poukazy na baterie k inzulinovým pumpám. Některé firmy je v novém sazebníku mají, jiné bohužel ne. Baterie sice nejsou zdravotnickým prostředkem, ale jedná se o schválené příslušenství k pumpě, tedy spotřební materiál. Upozorňujeme, že ve chvíli, kdy si pacienti začnou baterie kupovat sami, hrozí riziko, že začnou používat levnější, nekvalitní výrobky, které nebyly v provozu inzulinové pumpy ověřeny a výkonu pumpy nemusí vyhovovat. V praxi tak může dojít k poškození nebo zničení inzulinové pumpy.
Kanyly, stejně jako další spotřební materiál k pumpám, již nepodléhají schvalování revizním lékařem a můžete jich získat více než loni. Konkrétně teflonových kanyl můžete od pojišťovny získat až 130 kusů za rok. Zásobníky jsou omezeny počtem 150 ks (velikost 1,6–2 ml) nebo 130 ks (velikost 3–4 ml) za rok.

KONTINUÁLNÍ MONITORACE GLYKEMIE (CGM)

Množství hrazených senzorů pro kontinuální monitoraci glykemie není nově omezeno počtem, ale cenou. Na jedno rodné číslo je na kontinuální monitoraci vyčleněna
částka 52 170 Kč bez DPH za rok, což u některých systémů znamená plnou úhradu při trvalém využívání. Do této částky se započítávají jak vysílače, tak senzory. V praxi
to znamená, že když pacient používá např. senzory Dexcom a k nim potřebuje cca 4 vysílače ročně, odpočítá si cenu těchto vysílačů a za zbytek částky si může dobrat
senzory. Otázkou zůstává, kdo bude hlídat přečerpání nebo nedočerpání této částky. Doporučujeme pacientům, aby si náklady v tomto případě hlídali sami. Od zdravotní
pojišťovny si lze v průběhu roku vyžádat výpis, ze kterého lékař jasně uvidí, jakou částku ještě pacient může vyčerpat, a nebude se tak zdráhat předepsat další senzory z obavy před přečerpáním limitu.
Nasazení kontinuální monitorace glykemie schvaluje napoprvé revizní lékař, pozdější předepisování senzorů už je jen v rukou lékaře. Pokud se však během terapie ukáže, že se senzorem i bez senzoru je dosahováno stejných výsledků, ne-li horších, lékař vám nemusí kontinuální či okamžitou monitoraci dále prodloužit.
Pro prokázání efektu léčby není nutné mít jen snížený glykovaný hemoglobin. Může se snížit například rozkolísanost glykemie, počet nízkých glykemií nebo pocitových
hypoglykemických příznaků. To jsou také objektivní zlepšení. Komunikujte s lékařem a hlaste mu každé zlepšení, které vám pomůže si kontrolu glykemie s pomocí senzorů
udržet.

OKAMŽITÁ MONITORACE GLYKEMIE (FGM)

Systém pro okamžité skenování glykemie, jehož jediným zástupcem je u nás zatím Free-Style Libre, bude pojišťovnou rovněž plně hrazen, a to v počtu 26 senzorů na rok (podrobnosti v samostatném článku “Nové podmínky pro získání FreeStyle Libre“). Pokud se stane, že musíte z nějakého důvodu sledování glykemie s pomocí FGM přerušit, měli byste mít možnost přejít na klasickou kontrolu glykemie s pomocí glukometru.
Pokud v tomto případě nevyčerpáte plný počet hrazených senzorů k Free-Style Libre, měli byste mít možnost při přechodu na měření glykemie glukometrem čerpat odpovídající množství proužků. Tato situace však zatím zákonem ošetřená není a vyplynulo to z diskuse s kompetentním zástupcem Svazu zdravotních pojišťoven.

POZOR NA PŘELOM ROKU!

Na přelomu prosince a ledna si vždy pohlídejte datum vyzvednutí předepsaných pomůcek. Platí totiž, že pokud
vám lékař předepíše zdravotnické prostředky např. ke konci roku 2020 a vy si je vyzvednete až v lednu 2021, odečtou se vám již z balíčku na rok 2021 a vy tak přijdete o možnost dočerpat plný počet pomůcek. Rozhodující je tedy datum vyzvednutí zdravotnických prostředků!

PRŮBĚŽNĚ SE INFORMUJTE

Pokud nevíte, jak byste měli postupovat v případě, že potřebujete nějakou zdravotnickou pomůcku, zeptejte se svého praktického lékaře, internisty, diabetologa,
případně sestry. Všechny informace naleznete také v metodice zdravotní pojišťovny, ve které jsou stanoveny podmínky pro úhradu zdravotnického prostředku. Další
praktické informace můžete najít na portále pro pacienty a pacientské organizace, který zřídilo ministerstvo zdravotnictví na adrese pacientskeorganizace.mzcr.cz.
V případě potřeby se můžete obrátit i na pacientskou organizaci DIAKTIV CZECH REPUBLIC z.s., která má ochranu oprávněných zájmů pacienta s diabetem v náplni činnosti. Psát můžete na info@diaktiv.cz.

Mgr. Vlastimil Milata

Předseda Pacientské rady ministra zdravotnictví a zakladatel sdružení Diaktiv Czech Republic, spolku aktivních diabetiků a edukátorů. Vystudoval Vysokou školu zdravotnictví a sociální práce sv. Alžběty v Bratislavě, obor Sociální práce se specializací na edukaci osob s DM. Ve své profesi i v bohaté dobrovolnické činnosti se věnuje vzdělávání diabetiků, ale také poradenství a pomoci při ochraně oprávněných zájmů pacientů. Pravidelně pořádá edukačněmotivační pobyty pro diabetiky 1. i 2. typu.

2439

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný