Syndrom suchého oka a diabetes

Zdravý povrch oka zajišťuje ochranný slzný film. Pokrývá v tenké vrstvě spojivku a rohovku. Působí nejen jako mechanická ochrana povrchu oka, ale obsahuje též množství vitaminů, růstových faktorů, elektrolytů a neuropeptidů, které podporují správný růst a migraci buněk. Syndrom suchého oka je jednou z nejčastějších příčin návštěvy očního lékaře. Udává se, že některou formou syndromu suchého oka trpí celosvětově 5–30 % populace starší 65 let. Epidemiologické a observační studie z USA však ukazují, že u diabetiků je výskyt syndromu suchého oka výrazně vyšší a pohybuje se až mezi 53 a 57%.

I když hovoříme o suchém oku, paradoxně se to může projevovat nadměrným slzením, kterým se oko brání osychání. Pacienti si stěžují na pocit svědění, pálení, suchost, škrábání a unavené oči. Někdy si pacient stěžuje na pocit slepování víček při mrkání.

DŮLEŽITOST SLZ

Slzy vznikají v slzných žlázách a mrkáním (až 12x za minutu) jsou roztírány v tenké vrstvě po povrchu oka. Této vrstvě říkáme slzný film. Slzný film ze 75 % odtéká slzným kanálkem do nosu a zbytek se vypařuje. Slzný film se skládá ze tří vrstev.
Zevní lipidová snižuje jeho odpařování a brání přetékání slz přes okraje víček. Sekreci obstarávají žlázky, které jsou umístěny na okraji víček.
Prostřední vodná vrstva je tvořena z 98 % vodou, ve které jsou rozpuštěny elektrolyty, glukóza, vitaminy a především kyslík. Dále také obsahuje enzymy a protilátky s baktericidním a bakteriostatickým účinkem. Sekreci zajišťuje především slzná žláza.
A nakonec vnitřní mucinózní vrstva je tvořena glykoproteidy. Ty umožňují snadné roztírání vodné složky slzného filmu. Jsou produkovány buňkami uloženými ve spojivce.

Slzný film má několik důležitých funkcí. Vytváří dokonalý hladký povrch rohovky, a tím umožňuje kvalitní vidění. Působí jako ochrana proti infekci a nežádoucím faktorům, například větru a nečistotám, kterých oko zbavuje. Zabraňuje osychání a zásobuje oko kyslíkem.

PŘÍČINY VZNIKU SYNDROMU SUCHÉHO OKA

Existují různé formy syndromu suchého oka. Buď je příčinou vzniku deficit některé ze složek slzného filmu, nebo k onemocnění dochází v souvislosti s poruchou víček.

Snížená sekrece vodné složky

Může souviset s autoimunním onemocněním, které je charakterizováno chronickým zánětem a destrukcí žláz se zevní sekrecí, takzvaným Sjögrenovým syndromem, ale také s vyšším věkem či neurogenně podmíněnou sníženou sekrecí slzné žlázy a s chorobami slzné žlázy. Existuje také celá řada léků, jejichž užívání je též spojeno se sníženou sekrecí vodné složky. Zejména to jsou některá diuretika, antihistaminika, betablokátory, antidepresiva, antiarytmika, analgetika, neuroleptika, antimigrenika, cytostatika, hormonální kontraceptiva a anticholinergika.

Porucha lipidové složky

K poruše lipidové složky dochází například při dysfunkci meibomských žláz (mazové žlázky v očním víčku, které promašťují okraj víček) či při chronickém zánětu očních víček.

Porucha vnitřní mucinové vrstvy

Příčinou poruchy mucinové vrstvy bývá nejčastěji nedostatek vitaminu A nebo kožní onemocnění.

Abnormální postavení víček

Je buď vrozené, nebo získané. Způsobit je může například oční onemocnění způsobující puchýřky, úraz, chemické poškození, nebo souvisí s autoimunitním onemocněním štítné žlázy apod.

Špatný vliv prostředí

Syndrom suchého oka může způsobit i prostředí, ve kterém se pohybujeme: klimatizace, počítače, kouř, smog, prach či suchý vzduch.

Další příčiny

Mezi další příčiny vzniku tohoto onemocnění patří nošení kontaktních čoček (konzervační preparáty v očních remediích). U žen bývají příčinou i hormonální změny v období menopausy.

JAK SOUVISÍ SUCHÉ OKO A DIABETES?

Příčinou suchého oka může být i špatně kompenzovaný diabetes. Existuje několik teorií, které by mohly vysvětlit spojení mezi syndromem suchého oka a diabetem. Nejčastěji jsou citovány faktory související s periferní neuropatií, hyperglykemií, nedostatkem inzulinu a zánětem.

Periferní neuropatie

Poškození nervů, takzvaná periferní neuropatie, je jedním z mnoha důsledků diabetu a hyperglykemie. Obecně jsou dobře známé důsledky neuropatie, jako je porucha citlivosti končetin s následnou gangrénou, která je život ohrožující. Hyperglykemie však poškozuje i nervy rohovky a tím blokuje mechanismus, který řídí sekreci slz. Ve chvíli, kdy jsou nervy povrchu rohovky porušeny, slzná žláza neprodukuje dostatek slz. Studie analyzovaly citlivost suchých očí a prokázaly u diabetiků výrazně sníženou citlivost rohovek. Ukázaly také přímou souvislost snížené citlivosti rohovky se stupněm diabetické retinopatie.

Inzulinová nedostatečnost

Vedle základní funkce inzulinu, kterou je kontrola hladiny cukru v krvi, má inzulin další vliv i na ostatní žlázy v těle. Bylo prokázáno, že inzulin je vylučován také slzami. Zprostředkovává celou řadu dalších funkcí. Nízká hladina inzulinu narušuje biomechanickou rovnováhu rohovky a vede tak i k syndromu suchého oka.

Zánět

Je posledním faktorem z této triády způsobené cukrovkou. Při pokusech na zvířatech  s diabetem bylo prokázáno uvolňování zánětlivých faktorů, především cytokinů. Hyperglykemie je tedy spouštěčem zánětlivých změn. Ukazuje se, že zánět je nejenom příčinou, ale i důsledkem suchého oka. Opět tady platí, že hyperglykemie přispívá k tomuto typu zánětu.

PROKÁZÁNÍ ONEMOCNĚNÍ

Onemocnění se prokazuje několika základními testy

• Vitálním barvením, které ukáže na rohovce oschlá a poškozená místa. Nejčastěji se k tomu používá barvivo bengálská červeň.

• Hodnocení stability a kvality slzného filmu, takzvaný „brake up time“ (BUT), tedy čas roztržení slzného filmu. Spočívá v obarvení slzného filmu fluoresceinem. Poté pacient několikrát zamrká a po posledním mrknutí sledujeme s pomocí modrého filtru čas, za který se objeví první defekt slzného filmu. Normálně by měly být hodnoty větší než 10–15 s. Test vypovídá především o stavu mucinové – tedy hlenové a lipidové vrstvy. Jednodušší obdoba tohoto testu je „Non-Invasive Tear Break-up Time“ (NIBUT), kdy si pacient sám může spočítat, kolik vteřin vydrží nemrkat, než se objeví nepříjemné pálení a řezání očí. Norma je minimálně 5 s.

• Schirmerův test, který slouží ke zjištění množství produkce vodné složky slzného filmu. Na okraje dolních víček se zasunou kalibrované proužky filtračního papíru a sleduje se jejich nasáknutí slzami po pěti minutách. Pokud je tvorba slz v pořádku, pak je proužek navlhčen minimálně v délce 15 mm. Menší hodnoty pak indikují různé stupně poruch tvorby slz.

LÉČBA SUCHÉHO OKA

Léčba syndromu suchého oka musí být kauzální. Tedy podle příčiny, kterou je onemocnění vyvoláno. Pokud je tedy jasná příčina, je třeba ji odstranit. Například: upravit mikroklima, kontrolovat zánět, odstranit záněty okrajů víček, provést hormonální substituci, zlepšit hygienu víček, korigovat oční optickou vadu a podobně. Kromě toho se zaměřit i na frekvenci mrkání – tedy mrkat. Často na to nevědomky zapomínáme obzvláště u obrazovek počítačů.

Umělé slzy. Jaké zvolit?

Umělé slzy představují zcela běžnou léčbu syndromu suchého oka. Po jejich užití dochází ve většině případů k dočasnému ústupu obtíží. Komerčně vyráběné umělé slzy obsahují vodu, lubrikacia a elektrolyty.

V současné době je v lékárnách dostupná veliká škála umělých slz, tedy lubrikancií. Jejich účinky i snášenlivost jsou do značné míry individuální. Musíme je tedy někdy vybírat podle subjektivních kritérií, mnohdy metodou pokus – omyl. V této souvislosti je třeba myslet i na konzervační látky těchto kapek, které někdy působí negativně. Proto je lépe dávat přednost kapkám bez konzervačních látek. Důležitá je věc, že se kapáním nemůžete předávkovat. Kapat lze skutečně podle subjektivní potřeby, tedy mnohokrát denně.

Viskozita se mění dle zvoleného typu lubrikancia. Více viskózní roztoky nabízí delší ústup obtíží, ale způsobují větší zamlžení zraku. Mnoho produktů obsahuje též konzervační látky jako například benzalkonium chlorid, které při delším používání mohou být pro oko toxické a způsobit poškození povrchu oka. Pokud pacient potřebuje kapat umělé slzy častěji během dne, je vhodné používat roztoky bez konzervačních látek.

Jiné možnosti

Relativně častá součást léčby je mechanické uzavření slzných bodů pomocí kolagenových či silikonových uzávěrů. Dojde tak k blokádě odtoku slz a zvýšení slzného filmu. S lepším pochopením patogeneze syndromu suchého oka se však tato léčba ukazuje jako méně vhodná, neboť slzy, které nemohou z oka odtékat, obsahují větší množství prozánětlivých látek a enzymů. Po čase tak může paradoxně dojít ke zhoršení stavu.

BOJ PROTI ZÁNĚTU

Mnohé klinické studie dokazují, že pouze cílená protizánětlivá léčba může vést k trvalému a alespoň částečnému ústupu symptomů u syndromu suchého oka z různých příčin. Za protizánětlivou terapii lze považovat i užívání některých polynenasycených mastných kyselin.
Další cílenou protizánětlivou léčbu syndromu suchého oka představují autologní sérové kapky. Jsou připraveny z pacientova vlastního séra a následně zředěny na požadovanou koncentraci. Sérum obsahuje vysoké koncentrace látek, které jsou též součástí slzného filmu. Jedná se například o epidermální růstový faktor, fibronektin, vitamin A a lysozym. Velmi účinnou protizánětlivou látkou jsou kortikosteroidy.

Mnohé klinické studie prokázaly prospěšný vliv užívání steroidních kapek při léčbě těžkých forem syndromu suchého oka. Dlouhodobé podávání steroidních kapek však bohužel často vede ke zvýšení nitroočního tlaku tedy glaukomu a k tvorbě katarakty, šedého zákalu.

CYKLOSPORIN A

Tato silná imunosupresivní látka byla poprvé použita v 80. letech k prevenci proti nepřijetí transplantovaných orgánů. Cyklosporin A má schopnost snížit zánětlivou odpověď pomocí zablokování produkce cytokinu. Klinické studie dokazují pozitivní efekt terapie cyklosporinem A na většinu těžších forem syndromu suchého oka. Při léčbě dochází k výraznému ústupu subjektivních obtíží a i ke zlepšení většiny objektivních parametrů. Na rozdíl od steroidů ani dlouhodobé lokální používání cyklosporinu A nevyvolává nežádoucí účinky.

Syndrom suchého oka je chronické autoimunitní onemocnění, které významně snižuje kvalitu života pacienta. Existují sice různé možnosti terapie, lokální cyklosporin A je však jediným schváleným lékem přímo navrženým k léčbě těžkých forem syndromu suchého oka. Lze jen doufat, že lepší porozumění patogeneze tohoto onemocnění povede k vyvinutí nových léčiv přímo cílených na zablokování zánětlivého procesu.

Doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc.

2511

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný