Jak se ověřuje spolehlivost glukometrů

Stovky a tisíce testovacích proužků padají na oltář takovým zkouškám a výsledky jsou pak obvykle stejně napadány konkurencí nebo dalšími kontrolními institucemi. Rozpoutává se boj o pacienta – diabetes je choroba postihující velkou část populace a v dnešní době posedlé kontrolou je vlastnictví osobního glukometru téměř povinností.

Někde je nutné udělat kompromis

O smyslu selfmonitoringu nemá smysl pochybovat, na druhé straně je dobré si uvědomit, k čemu glukometr slouží a jaké jsou jeho možnosti. Přístroj musí být tak malý, lehce ovladatelný, ale zároveň přesný a spolehlivý, aby vydával výsledky srovnatelné s velkými laboratorními analyzátory, které mají k dispozici zcela jiné technologie analýzy. Není pochyb o tom, že je potřeba někde udělat kompromis. Je to stejné jako kdekoliv ve zdravotnictví. Nelze mít všechny tři aspekty najednou: dostupnost, kvalita a cena.

Obr. 1: Odchylka výsledku získaného glukometrem od hodnoty naměřené hexokinázovou metodou s vyznačenými liniemi povolených odchylek dle normy 15197:2013

Norma pro testování systémů

Mocným zaklínadlem veškerého testování je norma ISO 15197, která se zabývá požadavky na testování systémů pro selfmonitoring. Ta vyšla 15. 5. 2013 v novém znění, které se od předchozího z roku 2003 liší nejen dvojnásobným počtem stran, ale také některými zpřísněnými kritérii. To vychází z nových možností, které přináší technologický pokrok.

Norma uvádí, že testování glukometru podle normy musí provést výrobce před uvedením výrobku na trh. Je to i podmínkou získání označení CE, které musí být umístěno na výrobcích prodávaných v zemích EU a znamená, že výrobek vyhovuje všem příslušným předpisům a podstoupil všechny náležité postupy pro posouzení shody. V případě glukometrů to znamená, že prošel testováním dle normy ISO 15197.

Samotná norma předepisuje mnoho dalších požadavků, nejen ověření správnosti měření. Zabývá se bezpečností výrobku, jeho stabilitou v nejrůznějším prostředí, definuje uživatelské hodnocení výrobku a podobně. Definuje, jaké vzorky je možné použít pro testování, jak postupovat a kritéria, kterým má přístroj vyhovět.

Testování opakovatelnosti

Pro testování opakovatelnosti – schopnosti naměřit stále stejnou hladinu v jednom vzorku v časově omezeném intervalu – doporučuje využití žilní krve odebrané do antikoagulantu. Testuje se pět hladin glukózy na 10 glukometrech za použití 3 šarží testovacích proužků. Každý vzorek je změřen 10× a to na každém glukometru a každou šarží. To znamená celkem 1500 stanovení.

Testování mezilehlé preciznosti

Dalším testováním je mezilehlá preciznost. Jde o testování shody výsledků získaných glukometrem během delšího časového období (min. 10 dní) a to na 10 glukometrech, třech šaržích testovacích proužků a na třech hladinách glukózy. Používá se kontrolní materiál, aby byla zajištěna dlouhodobá stabilita hladin glukózy. Celkem to znamená provést minimálně 900 stanovení.

Statistické vyhodnocení opakovatelnosti i mezilehlé preciznosti se provede zvlášť pro hladiny nižší a vyšší než 5,55 mmol/l.

Stanovení správnosti

Obr. 2: Příklad rozložení výsledků získaných měřením na glukometru v hodnotící síti dle publikace Parkes JL 2000 a vyžadované normou ISO 15197:2013

Stanovení správnosti se provádí na čerstvých krevních vzorcích v porovnání s referenční metodou. K testování je potřeba krev 100 dobrovolníků. Celkem je provedeno minimálně 600 měření na glukometru. Vzorky musí být rozděleny do skupin podle koncentrace glukózy, minimálně 5 musí mít hladinu pod 2,77 mmol/l a 5 nad 22,2 mmol/l. K získání takovýchto odlehlých koncentrací se doporučuje nechat krevní vzorky „zestárnout“ a tím získat nízké hladiny, pro vyšší hladinu se doporučuje krev obohatit roztokem glukózy.

Pro vyhodnocení se užívá dvojí kritérium, které musí být vždy splněno. Hladiny pod 5,55 mmol/l se nesmí lišit od referenční metody o více než +/- 0,83 mmol/l a pro hladiny vyšší než 5,55 mmol/l se nesmí lišit o více než +/- 15 % (Obr.1). Zároveň musí být 99 % výsledků jednotlivých měření v zónách A a B chybové mřížky, která je uvedena na Obr.2.

Minimálně 3 000 testovacích měření

Toto testování analytických vlastností systému glukometr – proužek zahrnuje minimálně 3 000 vyšetření. Je jistě pochopitelné, že takový rozsah testování si výrobce dopřeje pouze jednou, při uvádění výrobku na trh. Na druhou stranu je potřeba uznat, že každá země si chce otestovat nabízená zařízení, která mohou poměrně významně ovlivnit léčbu diabetických pacientů. Odtud pramení ta záplava testovacích a srovnávacích studií.

Referenční laboratoř pro klinickou biochemii v ČR

Ani naše republika se tomuto trendu nevyhnula. Testování glukometrů se v Referenční laboratoři provádí od roku 1987, kdy probíhala poměrně úzká spolupráce mezi tehdejší vedoucí laboratoře MUDr. Kloudovou a Lachemou, naším tehdejším výrobcem testovacích proužků. Po otevření trhu do Evropy se dařilo provádět kontrolu všech dovážených glukometrů. Velmi precizní a sofistikovaný postup v souladu s normou vypracoval a udržoval RNDr. Dohnal, jemuž je potřeba připsat zásadní podíl na námi dosud používaném postupu.

V současné době je Referenční laboratoř pro klinickou biochemii při ÚLBLD VFN a 1.LF UK v Praze pracovištěm akreditovaným dle normy ISO 17025, která je registrovaná pod č. 1250.3. u Českého institutu pro akreditaci o.p.s. Pro testování používá akreditovanou metodu „Stanovení glukózy systémem glukometr – měřící proužek pro ověření funkce glukometru“, kdy jsou srovnávány výsledky měření získané glukometrem s hexokinázovou metodou v žilní krvi.

Raději si vše přeměříme

Požadavek na testování glukometrů, které jsou nabízeny pro selfmonitoring diabetiků i pro ambulance diabetologů v České republice, vzešel ze společného jednání České diabetologické společnosti ČLS JEP a České společnosti klinické biochemii ČLS JEP. Hodnocení osobních glukometrů je prováděno s ohledem na normu EN ISO 15197, doporučení NACB „Summary Guidelines and Recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus (2011) a české doporučení „Diabetes mellitus – laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů (2012)“. Výsledné hodnocení je zaměřeno na uživatele systému a jeho metodika zahrnuje systém hodnocení dle normy ISO 15197:2013 cenově dostupný a proveditelný v podmínkách testovací laboratoře.

Průběh testování

Žadatel dodá 2 glukometry a minimálně 400 proužků ze dvou šarží. Součástí testování je i srovnání výsledků naměřených glukometrem z kapilární a ze žilní krve, které se provádí v duplikátu u 10 dobrovolníků, kteří jsou v době odběru na lačno. Opakovatelnost se provádí stanovením z žilní krve na třech hladinách v duplikátu (2 šarže, 2 glukometry) 10krát za sebou v jednom dni jedním operátorem. Mezilehlá preciznost se provádí po dobu 5 dní na třech hladinách a to měřením v duplikátu jedné šarže na jednom glukometru. Správnost se hodnotí srovnáním výsledků naměřených glukometrem s referenční hexokinázovou metodou. Biologický materiál se získává od dobro- volných dárců po podpisu informovaného souhlasu. Vyhodnocení je pak stejné jako v normě ISO 15197. Testování za použití žilní krve sice neodpovídá přesně normě ISO 15197, ale použití kapilární krve má také své nevýhody. Ne všude je možné získat 100 dobrovolníků, kteří poskytnou svou kapilární krev a to v množství, které je k analýze potřeba. Navíc úprava hladiny glukózy v části vzorků sama o sobě stírá výhody testování čerstvé krve.

Jak je možné ověřit vhodnost a funkčnost používaného systému glukometr – proužek?

V naší republice je organizována externí kontrola kvality stanovení glukózy pro POCT systémy (z angl. Point-of-care, jedná se o snadné měření pacienta in vitro). Dvakrát ročně dostává účastník dva neznámé vzorky, u nichž stanoví hladinu glukózy svým systémem a odešle výsledky zpět organizátorovi s přesnou specifikací použitého systému. Hodnocení se provádí konsenzuálně, tedy stanovením průměrné hladiny pro každý systém a stanovením odchylky. Celkové výsledky jsou k dispozici na stránkách organizátora externí kontroly www.sekk.cz pod zkratkou GLC – Stanovení glukózy včetně POCT systémů.

Text: Ing. Drahomíra Springer

2817

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný