Rozhovor s MUDr. Karlem Fouskem na téma těhotenství a cukrovka. Proč je důležitá speciální péče?

MUDr. Karel Fousek (35 let) v roce 2013 absolvoval 3. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze a již 8 let pracuje jako gynekolog-porodník v Městské nemocnici Ostrava (MNO). Zároveň také provozuje soukromou gynekologickou ambulanci GYNORD plus v Ostravě – Mariánských Horách, kterou v roce 2019 převzal od MUDr. Heleny Fouskové.

V rámci svého oboru se specializuje na tzv. prenatální ultrazvukovou diagnostiku, tedy vše, co souvisí s ultrazvukovým vyšetřováním plodů a těhotných žen, dále na diagnostiku, léčbu a prevenci tzv. hypertenzních onemocnění těhotných (především preeklampsie). V rámci soukromé ambulance se také věnuje chronickým gynekologickým onemocněním, jako je například syndrom polycystických vaječníků.

Pane doktore, pracujete v ambulanci pro riziková těhotenství. Chodí k vám mnoho pacientek s diabetem?

Přímo v ambulanci pro riziková těhotenství, kterou vedu v Městské nemocnici Ostrava, zvýšený počet těhotných s diabetem nepozoruji. Není to ale tím, že by žen s diabetem bylo málo. Naopak.

Takže počet pacientek s těhotenskou cukrovkou stoupá?

Ano, to je dáno přijetím přísnějších hodnotících kritérii, která po mnoha letech studia těhotných žen vešla v platnost. Dříve totiž pro těhotné platily stejné referenční hodnoty jako pro netěhotné ženy, pro něž ale byly primárně stanoveny. Je logické, že těhotná žena má ale jinak nastavený metabolismus než netěhotná a že tedy skutečně potřebuje jiná hodnotící kritéria. Z řady studií se ukázalo, že jsou obecně přísnější.

Je složitější i léčba těhotných s diabetem?

Ženy s dobře kompenzovanou těhotenskou cukrovkou nepotřebují specializovanou péči v ambulanci pro riziková těhotenství a plně postačí sledování v rámci poradny svého registrujícího gynekologa. Ostatní typy, ať už 1. nebo 2. typu, jsou obecně vzácné, a i u těch bývá velmi dobrá spolupráce těhotných žen, takže i následky obecně bývají mírné.

Je těhotná žena s diabetem více sledována v průběhu těhotenství?

Budeme-li se přísně držet doporučených postupů České gynekologicko-porodnické společnosti, platí, že všechny ženy s rizikovým gestačním diabetem mellitem či jakýmkoli jiným typem diabetu by měly být sledovány v tzv. perinatologickém centru intenzivní nebo intermediární péče, což představují buď fakultní nemocnice nebo některé vybrané krajské či městské nemocnice. Mezi intermediární centra např. spadá také naše Městská nemocnice Ostrava.

A může být žena eventuálně kontrolována pouze u svého gynekologa?

Je-li u takových žen cukrovka dobře kompenzována, těhotná dobře spolupracuje, nemá žádné další významné onemocnění (např. závažné hypertenzní, autoimunitní či jiné onemocnění) a plod nevykazuje žádné abnormality ve vývoji a růstu, pak je možné, aby byla v průběhu těhotenství sledována u svého ambulantního gynekologa. To již záleží na jeho zvážení, erudici a zkušenostech.

„Zhruba od poloviny těhotenství musí žena navyšovat množství inzulinu.“

Co všechno „navíc“ oproti zdravým ženám se u pacientek s diabetem musí sledovat?

Za prvé to jsou parametry cukrovky na straně samotné ženy, jejichž sledování má v režii diabetolog – hladina glykovaného hemoglobinu, pravidelná měření glykémií, ledvinné funkce a další. A za druhé to jsou parametry, které monitorujeme v rámci prenatální péče. Tam patří také oblasti, které vyšetřujeme na straně matky – krevní tlak, vyšetřování moči, případně další specifické testy – ale také hodnoty, které sledujeme na straně plodu. Mezi ně patří především růst a jeho proporcionalita a podrobné vyšetřování anatomie plodu.

Gestační diabetes: Jaká je prevence jeho vzniku a co pomůže k psychické pohodě?

Těhotenská cukrovka neznamená, že se u vás musí okamžitě objevit všechny komplikace, které existují. Pečujte o svůj psychický stav a dostatečně ...

Jaká rizika hrozí plodu v případě špatně kompenzované pacientky?

Z hlediska růstu plodu je rizikem disproporční růst miminka, kdy bříško „přerůstá“ zbytek těla. Ten je spolu s dalšími nálezy souhrnně označován jako tzv. diabetická fetopatie. Samotný nadměrný růst je dán nadměrnou tvorbou tukové tkáně a zvětšováním jater plodu, což dále vede k prozánětlivému nastavení těla plodu, který se „přenáší“ i do poporodního období a ovlivňuje další vývoj (např. riziko vzniku metabolického syndromu či obezity v dalším životě) – více o tom dále.

Kromě toho je plod ohrožen vznikem srdečních vad, a to až ve 12 % případů špatně kompenzované cukrovky matky. Příčinou je defektní vývoj srdce pod vlivem nadměrných hladin glykémie. Ty dále mohou ovlivnit také vývoj centrálního nervového systému, a to především na jeho začátku v embryonálním období. Následkem tak může být např. rozštěp páteře, což je velmi závažná vada s vysokým rizikem celoživotních následků.

Existuje riziko i v případě porodu?

Zaměříme-li se na porod, pak hlavním rizikem je komplikovaný mechanismus porodu způsobený nadměrným růstem plodu, případně jeho disproporčním růstem. To laicky znamená, že miminko může být problém porodit. Projevit se tyto patologie mohou buď tzv. nepostupujícím porodem vyžadujícím provedení akutního císařského řezu, nebo zástavou porodu ramének po porodu hlavičky. Tato situace – označována jako dystokie ramének – je bohužel prakticky nepředpověditelná a vyžaduje specifické porodnické hmaty, které ve vzácných případech mohou vést k poranění miminka (např. zlomenině klíční kosti).

Je novorozenec ohrožen i po porodu?

V časném poporodním období může být novorozenec ohrožen kolísavou glykémií, kdy hlavním problémem je hypoglykémie. Miminko navyklé z vývoje v děloze na vysoké hladiny cukru totiž není schopno správně regulovat jeho hladiny. To může mít až těžké a trvalé následky pro vyvíjející se mozek dítěte. V pozdějším životě jsou děti špatně kompenzovaných diabetiček ohroženy rozvojem obezity, diabetu 2. typu, metabolického syndromu či rozvojem srdečních vad, především tzv. hypertrofické kardiomyopatie, kdy dochází ke zbytnění srdeční tkáně, a to již v adolescenci. Tato srdeční vada může vést k rozvoji srdečních arytmií či chronickému srdečnímu selhání.

Proč jsou diabetičky 1. typu ve větší míře ohroženy preeklampsií?

Ze statistického hlediska jsou diabetičky 1. typu ohroženy preeklampsií v 17 % případů, tedy asi 5krát častěji než běžná těhotenská populace. Příčinou však není samotná přítomnost diabetu, ale přidružené nálezy či onemocnění. Mezi ně patří chronicky zvýšený krevní tlak, diabetická retinopatie (poškození sítnice oka), diabetická nefropatie (poškození ledvin) či mikroalbuminurie (nadměrný únik bílkovin do moči). To vše jsou známky narušené funkce cévního aparátu v těle ženy. A právě cévy a jejich nedostatečná funkce hrají zásadní roli v rozvoji preeklampsie, nejčastější závažné těhotenské komplikace, která se projevuje vysokým krevním tlakem a nadměrným odpadem bílkovin do moči.

Lze tomuto rizikovému stavu předcházet?

Z hlediska předcházení vzniku preeklampsie již v dnešní době máme účinné možnosti. Obecně platí, že všechna kvalitní centra prenatální péče by měla být schopna nabídnout možnost stanovení rizika preeklampsie v rámci tzv. kombinovaného prvotrimestrálního screeningu (ten je primárně zaměřen na záchyt genetických vad plodu). V případě pozitivního rizika pro preeklampsii následně ženám doporučujeme pravidelně užívat kyselinu acetylsalicylovou (např. Anopyrin, Godasal aj.) od konce prvního trimestru až do 36. týdne těhotenství.

Pan doktor Fousek ordinuje jako gynekolog a porodník v Ostravě | zdroj: archiv MUDr. Karla Fouska, použito se svolením

Takže jde o vyšetření, které byste doporučil každé diabetičce?

Rozhodně ano. Já jej obecně doporučuji všem těhotným ženám a v mé ambulanci jej také standardně všem ženám provádíme.

Z jakého důvodu jsou děti diabetiček spíše větší – často i v případě poměrně dobře kompenzované rodičky?

Co se týče dobře kompenzovaných těhotných, zde zatím přesné důvody neznáme. Máme informace, že u žen s diabetem 1. typu i přes přísnou kompenzaci glykémií zvýšené riziko nadměrného růstu existuje, ale např. u žen s gestačním diabetem léčených pouze dietou (nejčastější typ cukrovky v těhotenství) ne.

Proč se u diabetiček sleduje také množství plodové vody?

Obecně platí, že množství plodové vody je pomocný ukazatel s nízkou citlivostí a k tomu i velmi nespecifický. Jednak měření jejího množství není nikdy úplně přesné a vyžaduje zkušenosti vyšetřujícího (nízká citlivost) a jednak její zvýšení můžeme pozorovat u řady jiných patologií plodů. Patří mezi ně nitroděložní infekce plodu, anémie plodu, srdeční vady, cévní vady, poruchy průchodnosti trávícího traktu a v neposlední řadě také špatně kompenzovaný diabetes matky. V takovém případě se ale jedná až o velmi pozdní nález, kdy mnohem dříve nalezneme jiné abnormální hodnoty, např. nadměrný růst plodu.

Hodně maminek diabetiček řeší, že by chtěly své dítě donosit až do 40. t.t. Většinou ale končí těhotenství diabetiček předčasně ve 38. t.t. Proč?

Dříve prakticky všechny diabetičky „musely“ porodit do termínu porodu. V dnešní době je ale platný doporučený postup odborné společnosti, který říká, že je-li u dané těhotné ženy přítomen gestační diabetes tzv. nízce rizikový (léčený dietou, Metforminem do 1000 mg za den nebo inzulinem do 10 jednotek za den) a těhotná ani plod nevykazují žádné další abnormality, pak je možné nechat těhotenství pokračovat až do 42. týdne těhotenství a porodit před 42+0. Přesné načasování porodu u tzv. rizikových diabetiček je již individuální a závisí na řadě faktorů – na rychlosti růstu miminka, na krevním tlaku těhotné aj. Není tedy řečeno, že pak všechny takové ženy musí rodit ve 38. týdnu těhotenství, byť to tak nakonec může i skončit.

Když je plánovaná sekce z důvodu velkého plodu, proč nemůže císařský řez proběhnout až ve 40. týdnu?

Zde platí pravidlo opatrnosti, kdy významná akcelerace růstu plodu je známkou rozvoje výše zmíněné diabetické fetopatie. Ta se s dalšími týdny pobytu plodu v děloze jen prohlubuje a více a více ovlivňuje jeho vývoj nejen před, ale i po porodu. Vzhledem k tomu, že z pohledu zralosti je „završen“ vývoj plodu při dosažení stáří 37+0, pak již skutečně záleží pouze na aktuální situaci, kdy porod naplánovat.

OGTT v těhotenství: Jak probíhá a co můžete očekávat?

Většina žen s těhotenskou cukrovkou má i tak normální těhotenství a porodí naprosto zdravé děti. S diabetem se mohou ženy plánující přírůstek ...

Je pravda, že od určitého těhotenského týdne má miminko funkční slinivku a může do těla uvolňovat inzulin?

Je to pravda. Je to také jeden z hlavních důvodů nadměrného růstu plodu. Přes placentu z těla matky totiž přechází pouze glukóza, ale ne inzulín, ten si miminko vyrábí ve svojí slinivce. A vzhledem k tomu, že je vystaveno nadměrným hladinám u špatně kompenzovaného diabetu matky, pak dochází i k nadměrné produkci inzulínu, který způsobuje nadměrný růst tukové tkáně plodu. Po porodu pak tyto vysoké hladiny inzulínu vedou ke kolísavým glykémiím a především hypoglykémiím, které – jak už jsem zmínil výše – mohou nevratně poškodit mozek novorozence.

Zhruba od 24. t.t. musí maminky s diabetem 1. typu rapidně navyšovat množství inzulinu, naopak těsně před porodem maminky často inzulín snižují. Proč tomu tak je?

Platí, že těhotenství je pro každou ženu metabolicky velmi náročný stav s neustále se zvyšujícími nároky na dodávky živin, a tedy i glukózy. A právě od cca poloviny těhotenství již není schopno tělo ženy vše regulovat v rámci „běžného“ provozu, a tak se kromě jiného také zvyšují nároky na dávky inzulínu. Co se týče snižování dávek těsně před porodem, s tím jsem se v mé praxi setkal spíše výjimečně, častěji ženy pokračovaly až do porodu ve vysokých dávkách a až po něm (po odeznění tohoto metabolicky náročného stavu) mohly opět dávkování snížit.

Jsou miminka diabetických matek po porodu ohrožena i něčím jiným než hypoglykemií?

Zde je nutné rozlišovat, o jakém časovém horizontu se bavíme. Jedná-li se o časné poporodní období, pak hlavním problémem jsou skutečně hypoglykémie z důvodu nadprodukce inzulínu v těle novorozeného miminka. Pokud se zaměříme na další život dítěte, jak jsem popsal výše, rizika jsou především v rozvoji obezity, diabetu 2. typu, metabolického syndromu či vad srdce.

Zdroj: autentický rozhovor s MUDr. Karlem Fouskem, který uskutečnila šéfredaktorka časopisu DIAstyl – Mgr. Kamila Leciánová, editace textu – Bc. Iveta Reinisch

2804