Puberta s diabetem 1. typu – na co se připravit?

Není žádným tajemstvím, že v pubertě obvykle dochází ke zhoršení kompenzace diabetu – zvyšuje se glykovaný hemoglobin, narůstá variabilita glykémií, objevují se první známky pozdních komplikací, současně roste riziko diabetické ketoacidózy a těžkých hypoglykémií.

Glykovaný hemoglobin může hodně vyskočit

Zatímco v před pubertálním věku je hladina glykovaného hemoglobinu více méně stabilní, u dívek okolo 11. roku a u chlapců o něco později dochází k výraznému vzestupu HbA 1c o více než 10 mmol/mol (tedy 1% podle starších jednotek), a přibližně po 16. roce věku začíná opět klesat. Pro uklidnění rodičů menších dětí je třeba zdůraznit, že jde o průměrná čísla, řada dětí projde pubertou z diabetologického hlediska naprosto bez problémů. Na druhou stranu musí existovat (a také skutečně existují) děti, jejichž HbA 1c se v pubertě zhorší o několik desítek mmol/mol, což samozřejmě zvyšuje riziko pozdních komplikací a zhoršuje jejich prognózu v dospělosti. Abychom se mohli zamyslet nad tím, jak s těmito nepříznivými trendy bojovat, je třeba pojmenovat jejich příčiny. Těch je nepochybně mnoho, často se mezi sebou kombinují a pro každého dospívajícího platí v různé míře.

Mezi nejdůležitější faktory variability glykémií patří:

1. Fyziologické (hormonální) změny
2. Zvýšená potřeba inzulinu (inzulinová rezistence)
3. Zvýšený příjem sacharidů
4. Psychické a sociální faktory

1. Fyziologické (hormonální) změny

V dospívání dochází k hormonálním bouřím

Rodiče diabetických dětí mají leckdy tendenci zhoršení kontroly diabetu v pubertě svádět pouze na změnu v přístupu k diabetu, na nedodržování dietních opatření atd. To však zdaleka není celá pravda. Je třeba objektivně přiznat, že v dospívání dochází k hormonálním bouřím, které tyto děti nemají zcela pod kontrolou a mohou jejich vliv na diabetes ovlivnit pouze částečně. Výrazné zvýšení hladin růstového hormonu, hormonů nadledvin i pohlavních hormonů, které jsou naprosto nutné pro zdárný průběh dospívání, vedou ke zhoršení citlivosti na inzulin, tedy k nárůstu inzulinové rezistence.

Glykemie mohou nepředvídatelně kolísat

Aby toho nebylo málo, tyto hormony se v těle neprodukují ve stále stejných množstvích, ale jejich hladiny kolísají v průběhu dne. Růstový hormon se například vyplavuje nejvíce v první polovině noci, nadledvinový hormon kortizol a pohlavní hormony nad ránem. Navíc existují výrazné (dokonce by se chtělo říci extrémní) rozdíly v jejich hladinách mezi jednotlivými dny. To se u dětí projevuje naprosto nepředpokladatelným kolísáním glykémií v určitých fázích dne při stejných dávkách inzulinu a (relativně) obdobném režimu, což vede k velké frustraci rodičů, dětí (těm to většinou vadí méně, protože v tomto věku mají sklon své glykémie příliš neprožívat) i dětských diabetologů. Vzhledem k tomu, že největší rozdíly v hormonálních hladinách jsou pozorovány v noci, není nijak překvapivé, že ranní glykémie leckdy představují ne příliš stabilní řadu čísel.

O tom, že se skutečně jedná o fenomén nezávislý na přístupu dítěte, svědčí výsledky studií s uzavřeným systémem (tedy kombinace kontinuálního monitoru glykémie a inzulinové pumpy, která dávkuje inzulin zcela samostatně podle naměřených glykémií, tedy nezávisle na pacientovi). Tyto studie ukázaly, že potřeba inzulinu v průběhu noci kolísá u jednotlivých dospívajících dětí i o 20%. Proto je tak obtížné se každý den správně „trefit“ do dávky zejména nočního inzulinu.

Fenomén úsvitu

S popsanými hormonálními změnami souvisí také tzv. fenomén úsvitu (z anglického dawn phenomenon), který celou situaci ještě problematizuje a který vídáme před pubertou poměrně zřídka.
Jde o zvyšování glykémií typicky v období mezi 3. a 7. hodinou ranní způsobené zejména nadprodukcí kortizolu v tomto období. A protože víme, že uspokojivá ranní glykémie je nezbytným předpokladem pro udržení správné kontroly glykémií v průběhu dne, jedná se o zásadní problém.

Jak se s těmito obtížemi úspěšně poprat?

Základem je časté monitorování glykémií, bez něho není možné dosáhnout uspokojivých výsledků bez ohledu na věk, ale v pubertě zejména. Čtyři denní měření by měly být základem, pokud se kompenzace nedaří, je třeba frekvenci zvýšit. V boji s fenoménem úsvitu je důležité měření glykémií v noci. Doporučujeme měřit ve 3 hodiny v případě používání NPH inzulinů (Insulatard HM, Humulin N) a mezi 4.-5. hodinou v případě používání dlouhodobých inzulinových analog (Levemir, Lantus). Vždy je třeba měřit v tomto období, pokud měníme dávkování nočního inzulinu. Často mohou pomoci kontinuální monitory glykémie, rozkolísané ranní hodnoty jsou jedním z nejčastějších důvodů, proč tyto užitečné přístroje zavádíme.
Znalost spojitých křivek glykémií je důležitým pomocníkem pro rozhodnutí o výběru adekvátní dávky nočního inzulinu.

Naprosto nezbytnou součástí úspěšné léčby dospívajícího diabetika je dostatečná dávka inzulinu.
Neplatí, že dávka 1 jednotka na kilogram hmotnosti a den je maximální, jde naopak o lehce podprůměrnou dávku.

Poddávkování inzulinem je podle našich zkušeností nejčastějším důvodem pro dekompenzaci diabetu v pubertě. V případě fenoménu úsvitu je vhodné změnit noční inzulin z NPH za inzulinová analoga, v případě neúspěchu začínáme uvažovat v léčbě inzulinovou pumpou. Je však třeba zdůraznit, že rozhodnutí o léčbě pumpou záleží na mnoha faktorech, dynamika glykémií je pouze jednou z nich, proto rozhodnutí o zahájení léčby je vždy v rukou lékařů dětského diabetologického centra.

2. Zvýšená potřeba inzulinu (inzulinová rezistence)

Přestože inzulinová rezistence je doménou diabetu 2. typu, a tedy dospělých, i u dětí s diabetem 1. typu hraje svou roli a je třeba vědět, co ji ovlivňuje. Na prvním místě je třeba jmenovat dědičnost, genetické faktory jsou zodpovědné za citlivost na inzulin. Proto se stává, že dva jedinci stejně dlouho léčení mající přibližně stejný režim vyžadují naprosto odlišné dávky inzulinu.

Potřebu inzulinu dále ovlivňují hormonální vlivy, o kterých již byla řeč v předchozím odstavci a které jsou spoluodpovědné za nárůst potřeby inzulinu v pubertě. Dalším a poměrně opomíjeným faktorem, který mění citlivost na inzulin v krátkodobém horizontu, je glykémie. Delší dobu trvající hyperglykémie zvyšují inzulinovou rezistenci, po jejich snížení dochází ke zpětnému obnovení citlivosti. V případě trvalých hyperglykémií je tedy třeba zvýšit dávku inzulinu, po úpravě ale nezapomenout dávky snížit, aby se zbytečně nezvyšovalo riziko hypoglykémií.

Potřeba inzulinu je v pubertě nejvyšší za celý život

Je mnohokrát dokázanou skutečností, že potřeba inzulinu vyjádřená v jednotkách na kilogram hmotnosti a den je v období puberty nejvyšší za celý život. Zatímco před pubertou se běžná dávka inzulinu pohybuje mezi 0,7-1,0 U/kg/den, v pubertě stoupá na 1,1-1,5 U/kg/den, přičemž u některých jedinců (zejména chlapců) je třeba přechodně aplikovat i vyšší dávku. Je tedy zcela zásadní nebát se aplikovat vyšší dávky s vědomím, že o pozdních komplikacích nerozhoduje dávka inzulinu, ale glykémie. V pubertě je navíc daleko vyšší riziko rozvoje počátečních fází diabetických komplikací než v období předškolním. Proto je třeba zejména v tomto období udržovat glykémie co nejnižší.

3. Zvýšený příjem sacharidů

Inzulin jen nutné přizpůsobit období “žravosti”

Není třeba připomínat, že „žravost“ je zejména u chlapců jedním z charakteristik pubertálního období. U diabetických dětí je třeba tento fakt respektovat a přizpůsobit mu dávkování inzulinu a jeho úpravy. Pokud je možné i v tomto věku udržet fixní dávkování sacharidů, je možné aplikovat inzulin standardně inzulinovými pery ve zvýšených dávkách. Pokud to možné není a adolescent má období většího apetitu nepredikovatelně kdykoli v průběhu dne a jindy má chuť k jídlu naopak menší, je vhodné uvažovat o léčbě inzulinovou pumpou.

Pokud byl dospívající diabetik správně edukován ohledně úprav dávkování inzulinu v závislosti na jídle, měří si pravidelně glykémie a nezapomíná na aplikaci inzulinu před každým jídlem, je pro něj pumpa ideální léčbou. Za nejdůležitější předpoklad dlouhodobého úspěchu léčby inzulinovou pumpou považuji správnou edukaci (a opakované reedukace) stran poměru mezi dávkou inzulinu a výměnnou jednotkou. Nejedná se o jedno číslo vzhledem k tomu, že citlivost na inzulin se mění v průběhu dne (nejvyšší před snídaní a navečer, nejnižší okolo oběda). K rizikům tohoto „neomezeného“ přísunu sacharidů krytého inzulinem patří zvyšování hmotnosti. To je o něco vyšší u dívek a je třeba je o tomto faktu poučit. Četné diabetické (ale i nediabetické) dívky a chlapci mají tendenci ke zvyšování hmotnosti v období puberty, proto je musíme poučit o regulaci příjmu kalorií, ať již se jedná o sacharidy nebo tuky.

4. Psychické a sociální faktory

Puberta je zranitelné období

Bylo by zbytečné zastírat, že na dekompenzaci diabetu v adolescenci jsou zodpovědné pouze vlivy nezávislé na osobnosti a motivaci konkrétního dítěte. Naopak, způsob prožívání tohoto psychologicky obtížného období mezi dětstvím dospělostí zásadním způsobem modifikuje všechny body řečené v předchozích odstavcích. Rodiče dospívajících dětí mi jistě dají za pravdu, že tyto děti v sobě mají zásadní rozpor: 1. chtějí se odlišit od názorů a postojů rodičů a hledají vlastní cestu, a 2. nechtějí se příliš lišit od svých kamarádů a spolužáků (přestože někdy tvrdí opak). Proto diabetické děti (a rodiče diabetických dětí) prožívají tuto samu o sobě hodně zranitelnou fázi života většinou obtížněji než ostatní.

Diabetes jako jablko rodinného sváru

Názory rodičů na léčbu diabetu nejsou náhle respektovány, dítě „ví nejlépe“, jak svůj diabetes kompenzovat, což vede k pochopitelné frustraci a zraňování rodičů, kteří se v předchozích letech každodenně starali o to, aby byly glykémie co nejlepší a nyní někdo jejich úsilí „kazí“. Navíc někteří z nich časem zjistí, že při veškeré snaze nejsou schopni zajistit, aby byl inzulin aplikován vždy správně a aby byly dodržovány alespoň základní zásady diabetického režimu. A protože se jim nechce rezignovat (mají své dítě rádi), diabetes se stane základním jablkem rodinného sváru.

Z hlediska dítěte není situace také jednoduchá. Má (ne zcela oprávněný, ale o to více prosazovaný) pocit, že se většinu životních činností již dobře naučil a že diabetes zvládne lehce zcela samostatně. Chce začít žít samostatný život s minimem omezení, chce být respektován v komunitě vrstevníků a diabetes, resp. zdraví nemá na seznamu priorit úplně na prvním místě, jak by si bezesporu zasloužily. Jistě dělá chyby a je si toho vědom, ale občas si zkrátka nemůže pomoci. U citlivých dětí to vede k pocitům viny a sebeobviňování, což někdy může vyústit i v závažnější psychopatologii. Jejich od přírody či výchovou drsnější kamarádi diabetes přestanou „řešit“, začnou si aplikovat inzulin nepravidelně, přestanou s pravidelným měřením a glykovaný hemoglobin stoupá a stoupá.

Kudy ven ze začarovaného kruhu?

Změna tohoto začarovaného kruhu je skutečně obtížná, nerad bych zde poskytoval laciné frázovité rady. Za nejdůležitější bod považuji udržení běžné komunikace v rodině na co nejlepší úrovni, bez ní není možné nic změnit ani ovlivnit. Rodiče by neměli trvat na nepodstatných zásadách (např. přesná pravidelnost v časech jídla, existují inzulinová schémata, která tuto pravidelnost nevyžadují), naopak se soustředit na zásadní věci, příkladem může být pravidelnost aplikace inzulinu.

Dospívající by naopak neměl považovat jakékoli zmínky o diabetu za zásah do jeho práv, v ideálním případě je dobré ho přesvědčit o potřebě týmové spolupráce. Naprosto optimální model vidím ve vzoru ze sportovního prostředí – vztah trenér (v tomto případě rodič, člověk zkušený v diabetu) – závodník (ten, o kterého jde, ale určité aspekty není schopen vidět v souvislostech, proto potřebuje kouče schopného dohlédnout za horizont zítřejšího rána). Součástí diabetologického týmu by měl být psycholog specializovaný na problematiku dětského diabetu, jeho služby v našem centru nabízíme všem dětem při manifestaci diabetu, velmi důležité je vědomí možnosti kontaktu s ním pro případ potřeby. Dobrým psychologem by měl být i ošetřující diabetolog, který dobře zná dítě i rodinu a měl by umět včas rozpoznat hrozící nebezpečí.

Zásady péče o dětského diabetika ve věku 11+

1. nebát se zvýšit dávku inzulinu, pokud je to nutné (dávka 1 U/kg/den, kterou někteří diabetologové i rodiče berou jako maximální možnou, je v pubertě spíše podprůměrná)
2. ve spolupráci s dětským diabetologem „ušít“ inzulinové schéma na míru (včetně inzulinových analog a inzulinové pumpy)
3. měřit co nejčastěji, využívat kontinuální monitory glykémie
4. akceptovat vyšší potřebu jídla, dle potřeby aplikovat inzulin i častěji než 4x denně, edukovat o riziku obezity
5. udržet komunikaci v rodině na přijatelné úrovni, nepodstatné věci zbytečně nepreferovat
6. pracovat týmově společně s dětským diabetologem, psychologem, edukační a dietní sestrou

Výchova diabetického dítěte v pubertě je jednou z nejobtížnějších rodičovských disciplín. Proto je třeba nevěšet hlavu, pokud se někdy nedaří, většinou jde o přechodný stav. Za část problémů děti nemohou, je možné jim účinně pomoci změnou v dávkování inzulinu, v režimu či edukací. Argument „se zhoršením kompenzace diabetu v pubertě nelze nic dělat“ je příliš jednoduchý na to, aby byl správný. Řada dětí, které projdou pubertou v normálním HbA1c, je toho důkazem.

Doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.
Dětské diabetologické centrum, Pediatrická klinika Fakultní nemocnice v Motole, Praha

3103

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný