Rozhovor: Lze dosáhnout normoglykemie bez léků?

Studie DiRECT uvádí, že dietou lze dosáhnout tzv. remise diabetu 2. typu. O co přesně se jedná?

Na diabetes 2. typu bylo vždy pohlíženo jako na postupně se rozvíjející onemocnění na podkladě postupně zanikající vlastní produkce inzulinu. Po určitých bariatrických operacích u diabetiků 2. typu, které vedly k prudkému a dlouhodobému poklesu hmotnosti, se normalizovala glykemie a bylo možné vynechat antidiabetické léky včetně inzulinu. Bylo dosaženo dlouhodobé remise diabetu. Ve studii DiRECT byla definice remise chápána jako dosažení normální glykemie bez antidiabetické léčby, přičemž hodnota glykovaného hemoglobinu by měla být nižší než 48 mmol/mol.

Jak konkrétně studie probíhala?

Profesor Rob Taylor, který se svým výzkumným týmem používá magnetickou rezonanci mimo jiné ke sledování množství tuku v játrech a pankreatu, vyslovil odvážnou hypotézu, že rychlé odstranění tuku z jater a pomalejší z pankreatu může vést k remisi diabetu. Po provedení malé experimentální studie získal finanční podporu od anglické diabetologické společnosti na uskutečnění klinické studie DiRECT trvající 1 rok. Bylo osloveno 49 praktických lékařů, kteří vybrali do studie 306 osob s diabetem 2. typu. Tito pacienti užívali antidiabetika, ale neužívali inzulin. Jejich průměrná hodnota glykovaného hemoglobinu byla i přes užívání antidiabetik kolem 60,4 mmol/mol.

Náhodným výběrem byli účastníci rozděleni na polovinu, s tím, že jedna polovina diabetiků byla léčena speciální dietou a druhá polovina za pomoci obvyklé léčby. Zkoumaná skupina na dietě měla za úkol snížit svoji hmotnost o 15 kg během jednoho roku. U těchto pacientů byla ukončena léčba antidiabetiky (někteří brali až 3 druhy léků na diabetes) a zahájena tekutá dieta obsahující 820–853 kcal za den. Po 3–5 měsících byli pacienti převedeni na tuhou stravu. Po celou dobu studie byli pacienti průběžně edukováni a motivováni.

Kolika diabetikům z druhé skupiny se podařilo remise dosáhnout?

Výsledky odbornou veřejnost velice překvapily, protože se podařilo dosáhnout remise diabetu u 46 % osob. Pacienti, kteří zhubli více než 15 kg, dosáhli remise diabetu v 86 %. Pacienti, kteří zhubli 10–15 kg, dosáhli remise v 57 % a pacienti s poklesem hmotnosti o 5–10 kg dosáhli remise ve 34 %.

Výsledky tedy ukazují, že u každého diabetika 2. typu je zásadní redukce hmotnosti. A i když pacient nedosáhne remise, zlepší se jeho kontrola diabetu.

Proč právě snížení hmotnosti vede u pacientů s diabetem k remisi?

Redukce hmotnosti vede k výraznému zvýšení citlivosti těla na inzulin. Při sníženém obsahu tuku v játrech se zlepší jejich citlivost na inzulin a sníží se tím také hodnoty glykemie na lačno. Zdá se, že snížení hmotnosti je zásadní pro léčbu diabetu v evropském etniku.

Udrželi si účastníci studie svou novou tělesnou hmotnost nebo se u nich projevil známý „jo-jo efekt“?

Díky tomu, že máme již k dispozici výsledky studie DiRECT  2. rok od jejího provedení, víme, že pokles hmotnosti o více než 15 kg si udrželo pouze 11 % pacientů. Ale pokles hmotnosti o 10 kg se podařilo udržet ve 24 % případů. V celé skupině léčené dietou si udrželo remisi diabetu 36 % osob, ostatní užívali méně antidiabetik a měli lepší kompenzaci ve srovnání se zahájením studie.

Riziko návratu hmotnosti na tu původní je po ukončení redukční diety opravdu vysoké, ale máme moderní antiobezitika, které by měly pokles hmotnosti udržet. Sice stojí peníze, ale prodloužení kvalitního života za to jistě stojí.

 Je možné po rychlém snížení hmotnosti udržet v remisi diabetes celoživotně? Například u nově diagnostikovaných diabetiků…

Na základě bariatrických studií předpokládám, že remise diabetu po rychlém zhubnutí může být dlouhodobá, ale důkazy o tom nemáme. Domnívám se, že významné snížení hmotnosti dohromady s podpůrnou léčbou nově vzniklého diabetu má velký význam nejen z hlediska předcházení aterosklerózy (poškození cév), ale slouží také jako ochrana vlastních beta buněk. Navíc léky budou při snížení hmotnosti podstatně lépe a pravděpodobně déle účinkovat.

A není takové rychlé zhubnutí pro organismu nezdravé? Jaký typ diety byste diabetikům 2. typu doporučil?

Nevidím důvod, proč by pokles hmotnosti  o 10–20 kg v průběhu 12 měsíců mělo obézního člověka zdravotně poškodit. Při snižování hmotnosti je třeba hlídat dostatečný příjem proteinů a dostatečně se pohybovat, aby nedošlo k větším ztrátám svaloviny. Máme důkazy z oblasti bariatrické medicíny, že takové zhubnutí není škodlivé s výjimkou psychických problémů u některých pacientů. Doporučuji pacientům s diabetem 2. typu, aby jedli dostatek bílkovin (pro udržení svalové hmoty) a maximálně omezili cukry. Dieta musí obsahovat dostatečné množství zeleniny (jsou v ní také sacharidy). Jídlo doporučuji 3x denně. Například ketogenní dieta není vhodná pro každého pacienta, ovšem pokud se pro ni někdo rozhodne, měl by spolupracovat s nutričním terapeutem.

Je možné tyto nově získané informace využít v praktické léčbě diabetu 2. typu?

Jedná se o revoluční studii, která ukázala, že rychlé snížení hmotnosti (10–15 kg /rok) u obézních jedinců funguje. V Anglii doporučují praktičtí lékaři tento postup nově diagnostikovaným diabetikům 2. typu.
Můžeme také využít 3 účinná antiobezitika, která v současnosti máme a která mohou pacientům pomoci nejen při redukci hmotnosti, ale také dlouhodobě si udržet dosažený úbytek hmotnosti.

 Studie DiRECT se zaměřila pouze na pacienty s diabetem 2. typu. Mohla by ale nějaká speciální dieta pomoci také pacientům s diabetem 1. typu (např. pro dosažení lepší kompenzace cukrovky)?

Redukce hmotnosti není u diabetiků 1. typu většinou nutná, ale nízkosacharidové diety eliminují velké vzestupy glykemie po jídle. Pacient si ponechává bazální inzulin a bolusy používá pouze minimální. Tento způsob léčby není jednoduchý, má svá úskalí a proto je třeba v této situaci konzultovat vše se svým diabetologem.

Prof. MUDr. Rušavý Zdeněk Ph.D.

Lékař Diabetologického a nutričního centra I. interní kliniky FN Plzeň, o jehož vybudování a rozvoj se velkou měrou zasloužil. Vedle diabetologie a endokrinologie se odborně zaměřuje také na také výživu, dietologii a metabolismus. V letech 1997–2002 působil jako proděkan Lékařské fakulty UK v Plzni. Již dlouhou dobu působí ve výboru České diabetologické společnosti a je autorem řady českých i zahraničních publikací.

2407

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný