Pozor na cestovní pojištění!

Do redakce nám přišel dopis od naší čtenářky Jany, která si stěžovala na přístup pojišťovny, s níž uzavřela smlouvu o cestovním pojištění. „Mám syna diabetika (DM 1). O letošní dovolené v Bulharsku jsme museli vyhledat lékařskou pomoc z důvodu hypoglykemie. Cestovní pojištění do zahraničí jsme měli sjednané. Pojišťovna však výlohy spojené s ošetřením proplatit nechce,“ píše Jana a dodává: „Pojišťovna mě přitom o ničem neinformovala. Že něco není v pořádku, jsem se dozvěděla až na základě upozornění z Bulharska.“ Vyjádření cestovní pojišťovny přišlo později a skutečně bylo zamítavé: „Na základě Vámi uvedených informací k zdravotnímu stavu Vašeho syna Vám oznamujeme, že nemůžeme převzít náklady za ošetření komplikací (hypoglykemie) Vašeho syna, neboť šetřením Vaši škodné události bylo zjištěno, že se jedná o onemocnění (diabetes mellitus), které vzniklo před počátkem Vámi sjednaného pojištění. Jedná se tedy o výluku uvedenou ve Všeobecných pojistných podmínkách tohoto pojištění a vzhledem k tomu jsme nuceni Váš nárok v plném rozsahu zamítnout“.

Kde se stala chyba?

O radu jsme požádali právní poradnu spotřebitelského časopisu dTest, která se nejrůznějšími problémy spotřebitelů zabývá. „U každého pojištění, ať už cestovního nebo jiného, by se zákazník před uzavřením smlouvy měl zaměřit právě na ustanovení o výlukách. Ty mohou být poměrně rozsáhlé a zprvu lákavý produkt se v jejich světle často následně ukáže jako neužitečný či nevhodný pro danou situaci nebo konkrétní osobu,“ upozorňuje Mgr. Lukáš Zelený, vedoucí právního oddělení časopisu dTest. Zmíněné výluky jsou přitom u každého pojištění jiné. „Nemůžeme říci, že by bylo zcela standardní uvést ve výlukách z pojištění i léčebné výlohy vynaložené při zhoršení stavu chronického onemocnění. Například v podmínkách cestovního pojištění jedné nejmenované pojišťovny stojí, že „pojistitel nehradí náklady vynaložené v souvislosti s úrazem nebo onemocněním, které nastaly nebo jejichž příznaky se projevily před odjezdem pojištěného na cestu do zahraničí; pojištění se však vztahuje na lékařskou či jinou péči související s akutním zhoršením stabilizovaného chronického onemocnění, které bezprostředně ohrožuje zdraví nebo život pojištěného s výjimkou zhoršení onemocnění v důsledku zanedbání předepsané (zejm. medikamentózní) léčby,“ uvádí Mgr. Lukáš Zelený.

Jak to vidí komerční pojišťovna?

Zajímavá je zvýrazněná formulace „stabilizované chronické onemocnění“, na kterou upozorňuje i Jana Chocová z klientského servisu komerční Pojišťovny VZP, a.s. Podle jejího vyjádření je totiž podstatné, zda bylo chronické onemocnění pacienta „dlouhodobě ustálené“. V takovém případě totiž pojišťovna PVZP, a.s., akutní ošetření proplatí. „Dlouhodobě ustálené chronické onemocnění je dlouhotrvající a rozvíjející se nemoc, která existovala před počátkem pojištění a byla během předchozích 12 měsíců stabilizována a nevyžadovala hospitalizaci nebo nedošlo k jejímu zhoršení či změně léčebných postupů nebo léků. Pokud toto klient nesplňuje, událost není likvidní. Na neustálená chronická onemocnění se u naší pojišťovny bohužel nelze ani nijak připojistit,“ upřesňuje Jana Chocová. Této pojišťovně by tudíž musel pacient dokázat, že jeho diabetes je dlouhodobě ustálený.

Jak se vyhnout nepříjemnému překvapení?

Nelehkou situaci na našem trhu s cestovním připojištěním potvrzuje i Ing. Antonín Polášek ze státní zdravotní pojišťovny Revírní bratrská pokladna: „Naše pojištěnce upozorňujeme, že klasické pojištění léčebných výloh má výluky na případy zhoršení nemocí, na které se pojištěnec v ČR léčí. Ještě v loňském roce se nám nepodařilo nalézt komerční pojištění, které by tuto situaci řešilo. Nyní jsme zjistili, že Česká pojišťovna, která nám zajišťuje pojištění léčebných výloh pro naše pojištěnce, již nabízí na svých přepážkách možnost připojištění chronicky nemocných.“

Je tedy vhodné informovat se u poskytovatele komerčního pojištění na možnost připojištění chronicky nemocných osob nebo připojištění vybraných závažných onemocnění (např. komplikací diabetu). V každém případě však jednejte s pojišťovnou otevřeně a nezamlčujte svůj zdravotní stav. Zákon pak stojí na vaší straně.

Drahé poučení

Popsaný případ naší čtenářky Jany skončil nepříjemným poučením. „Léčebné výlohy jsem musela uhradit. Jednalo se v přepočtu o přibližně 10 000 korun. Od VZP jsme obdrželi kompenzaci cca 1 500korun. Navíc pracovnice VZP tvrdí, že jsou schopni pojistit klienta s DM1 do zahraničí,“ napsala nám o něco později Jana.
A nám nezbývá než dodat: Až si budete letos v létě sjednávat cestovní připojištění, v první řadě upozorněte na svůj diabetes a nechte si vysvětlit, jak se pojišťovna zachová v případě léčebných výloh spojených s jeho komplikacemi. V mnoha případech vám nezbude než léčebné výlohy uhradit z vlastní kapsy. Vyplatí se však nejdříve si ověřit, jak zní přesná formulace výluky v uzavřené smlouvě.

Uvádí se tam, že chronické onemocnění musí být stabilizované (nebo dlouhodobě ustálené), aby pojišťovna výlohy proplatila? Pokud ano, zjistěte si, jakým způsobem je možné tuto skutečnost pojišťovně dokázat.

Kdy nese zodpovědnost pojišťovna

Zákon při vás stojí také v případech, kdy vám komerční pojišťovna prodala nevhodný produkt, ačkoliv o vašem diabetu věděla. „Pojišťovna nese určitou odpovědnost, pokud zákazníkovi pomůže příslušný produkt sama vybrat. Ustanovení § 2789 občanského zákoníku říká, že „musí-li si pojistitel být při uzavírání smlouvy vědom nesrovnalostí mezi nabízeným pojištěním a zájemcovými požadavky, upozorní ho na ně. Přitom se vezme v úvahu, za jakých okolností a jakým způsobem se smlouva uzavírá, jakož i to, je-li druhé straně při uzavírání smlouvy nápomocen zprostředkovatel nezávislý na pojistiteli“. Pokud pojišťovna tuto svou povinnost nesplní, je povinna nahradit škodu z toho vzniklou v souladu s ustanovením § 2910 občanského zákoníku,“ upozorňuje Mgr. Lukáš Zelený z poradny časopisu dTest. Právě sem se můžete obrátit, pokud se do sporu s pojišťovnou rozhodnete pustit.

Soňa Burgerová

1531

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný