Nebezpečné podvody při léčbě

DVA PŘÍBĚHY Z PRAXE

ZPŮSOBIL SI BEZVĚDOMÍ

Je neděle po 22. hodině. Na zvonění mobilu už je pozdě. „Co se tak může dít?“ pomyslím si. „Dobrý večer, pane doktore, nerad ruším, ale našemu klukovi se porouchala pumpa. Sama mu dává inzulin navíc. Má pořád hypa. Co máme dělat?“ slyším znepokojený hlas otce čtrnáctiletého kluka. Divné a hodně nepravděpodobné. S klukem zatím nebyly žádné problémy. Pumpy jsou dokonale jištěné. Jde ale o stroje, tak co kdyby, říkám si a radím: „Dejte mu na noc normálně perem depotní inzulin, pumpu hned odpojte a zítra nám ji přineste. Necháme udělat kontrolu firmou.“ Bezchybnost pumpy byla skutečně potvrzena. Rodiče se uklidnili a my také. Ne nadlouho. Za týden pár minut po půlnoci kluka přivezla záchranka. V bezvědomí. Těžké hypo. Právě měl i monitor glykemie, a tak bylo krásně vidět, jak glykemie klesala (Obr. 1). Analýza pumpy ukázala, že si sám bez vědomí rodičů přidával inzulin navíc programem na plnění setu. Způsobil si bezvědomí, ohrozil se na životě. „Málem jsem skončila rovnou na psychiatrii, když jsem viděla na vlastní oči, co prováděl,“ prohlásila matka kluka. „Proč to vůbec ten náš blb dělal?“ Jen kroutí hlavou. Neví ani on, ani my. Naštěstí to tentokrát dobře dopadlo. Pokračuje raději pery a rodiče kontrolují dávky inzulinu.

V levé části jsou křivky kontinuální monitorace glykemie čtrnáctiletého chlapce. Šipka ukazuje, jak kolem půlnoci došlo k těžké hypoglykemii. Záchranka ho v bezvědomí odvezla do nemocnice. Několik hypoglykemií je patrno i během dne. Na pravé části obrázku ukazuje šipka příčinu hypoglykemie – svévolné utajené podávání inzulinu navíc programem na plnění setu. Podobné podávání je i dříve během dne.

ŘEDIL SI KREV VODOU

Jiný náš mladý pacient má dva roky cukrovku. Vše je, jak má být. Náhle se však zhorší glykovaný hemoglobin až na špatných 86 mmol/mol. Přitom záznamy z jeho glukometru ukazují výhradně optimální, zelené glykemie. Kontinuální monitor glykemie příčinu rozporu mezi vysokou hodnotou glykovaného hemoglobinu a pěknými glykemiemi vyjasnil na první pohled. Glykemie na monitoru byly vesměs vysoké, odpovídaly tudíž výšce hemoglobinu. Konečné rozuzlení nám pak dal sám hoch: „Ředil jsem si každou kapku krve vodou, než jsem ji nechal nasát do testovacího proužku. Naučil jsem se to vychytat, aby byly glykemie akorát. Kvůli otci, aby mi pořád nenadával za špatné hodnoty.“ Podobných příběhů vídáme bohužel v praxi příliš mnoho.

JAKÉ JSOU DŮSLEDKY PODVÁDĚNÍ?

Jde o velmi nebezpečnou situaci v tu chvíli i dlouhodobě. Výsledkem podvádění je déletrvající špatná kompenzace cukrovky, což představuje obrovské riziko brzkého rozvoje chronických diabetických komplikací. Hrozí také vznik život ohrožující hypoglykemie (viz jeden z příběhů v boxu) nebo ketoacidózy. Navíc může dojít k narušení konstruktivní spolupráce mezi dítětem, jeho rodinou a ošetřujícím týmem. Podvádění prokazují rozpory mezi údaji v deníku, v pamětích glukometrů a inzulinových pump. Někdy na možnost vědomých prohřešků a manipulace s inzulinem upozorní nevysvětlitelná těžká hypoglykemie, ketoacidóza nebo špatná dlouhodobá kompenzace z „neznámých“ důvodů. Obrázek na pravé straně dole ukazuje Vennův diagram množiny toho, co děti učíme v diabetologických ordinacích, co vědí a co skutečně provádějí. Všimněte si, že část toho, co skutečně udělají, je neučíme! Jde o vědomé prohřešky, podvádění s inzulinem a s výsledky glykemie.

Vennův diagram. Zelená je množina toho, co děti učíme, žlutá, co skutečně vědí, červená, co skutečně udělají. Povšimněte si, že provádějí i věci, které je neučíme. Ty jsou velmi nebezpečné!

PROČ TO DĚLAJÍ?

Důvody jsme se anonymně dozvěděli přímo od hříšníků samých. Na otázku „Proč to neudělám, když vím, co mám udělat?“ odpovídali: „Nemám čas.“ „Nebaví mne to.“ „Je mi to jedno.“ „Jsem tím unavený.“ „Nechce se mi.“ „Dělají to všichni.“ Někdy také mladí pacienti udávají, že chtějí více jídla nebo si přejí mít lepší glykemie. Znepokojivé je, že jsou tací, kteří jako důvod udali strach z lékaře nebo z rodiče, nebo chtějí mít prostě „od všeho pokoj“! Některé důvody lze pochopit, ale nelze se s nimi smířit a tolerovat je. Nejdříve na ně musíme pojmout podezření, pak je prokázat a poté se ve spolupráci s dítětem a jeho rodiči snažit nevhodné chování odstranit. Většinou se to naštěstí daří.

JAKÉ JSOU ZPŮSOBY PODVÁDĚNÍ?

Všemožné, fantazie tady nemá mezí. Nebudu je uvádět, aby se nestaly špatným návodem a inspirací pro nebezpečné chování. Jen jeden příklad za všechny: pokud chce „mít“ dítě dobré glykemie před obědem, stačí, kdyžzměří svého spolužáka ve třídě, čas měření bude souhlasit… Na diatáboře, kde se sešli účastníci z různých diabetologických ordinací z celé republiky, jsme se anonymně na podvádění dotázali 34 dětí ve věku 10–17 let, dívek i chlapců, kteří jsou léčeni inzulinem pery nebo pumpou. Výsledky byly následující: Na otázku „Podváděli jste již někdy s vymýšlením výsledků glykemie nebo dávek inzulinu pumpou nebo pery do deníku?“ odpovědělo 21 dětí „ne“ a 13 dětí „ano“. Frekvence podvádění byla od „jen jednou“ až po „neustále“.

JAK BY SE HŘÍŠNÍCI POTRESTALI?

Na otázku „Jak by se mělo řešit, že jsem byl( a) přistižen(a) při podvádění?“ odpovědělo 11 dětí „Nepodvádím a nebudu.“ Domluvu pak doporučuje 16 dotázaných, 10 navrhuje zvýšený dohled, 10 si vybralo vynadání, 6 by nejraději neřešilo nic, 5 by souhlasilo s dočasným odebráním inzulinové pumpy, 5 chce přidat práci, 4 zakázat oblíbené věci, 3 by si uložili domácí vězení, 1 doporučoval poslat hříšníka na týden do nemocnice (protože je tam nuda a neustálý dohled) a 1 originálně navrhoval „sníst za trest koprovku“. Podvádění se záznamy glykemie a s dávkami inzulinu pery nebo pumpou je u dětí velmi nebezpečné a překvapivě časté. V péči především o dospívající diabetiky je třeba na tuto možnost myslet, a pokud vznikne podezření, tak aktivně pátrat. Po prokázání podvodů sami „hříšníci“ nabízejí řadu možných řešení. Naštěstí u většiny přistižených přiznání a vyjasnění důvodů bylo pro ně motivem ke zlepšení své nemoci a spolupráce s léčebným týmem. Napište nám do redakce, co si o podvodech dětí při léčbě myslíte vy. Váš názor nás zajímá.

MUDr. Jaroslav Škvor, CSc.

1125

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný