MUDr. Radka Nágelová: Nejlépe se mi spolupracuje s těhotnými diabetičkami

Počet pacientů s diabetem 1. typu celosvětově narůstá. Projevuje se tento trend i ve vaší ambulanci?

Ano, počet pacientů s diabetem 1. typu v našem diabetologickém centru meziročně naroste asi o 20 až 30 osob, ale v tomto počtu nejsou jen nově diagnostikovaní pacienti, řadíme sem také pacienty převzaté z pediatrických diabetologických ambulancí či od jiných kolegů diabetologů. Vzhledem k tomu, že Fakultní nemocnice v Ostravě funguje jako diabetologické centrum, diabetici jsou k nám odesíláni také dalšími ambulantními specialisty v rámci konzultací – např. při zahájení léčby inzulinovou pumpou nebo kvůli sledování gravidních diabetiček. Aktuálně naše centrum léčí cca 450 diabetiků 1. typu a z toho je asi polovina léčena inzulinovou pumpou.

Jak se vám s pacienty spolupracuje? Máte pocit, že mezi diabetiky převládá spíše aktivní nebo pasivní přístup k léčbě?

Přístup k léčbě je opravdu různý a liší se u každého pacienta. Někteří aktivně využívají všechny dostupné technologické novinky, například nové typy inzulinů, inzulinové pumpy či senzory, jiné pacienty naopak tato moderní technika stresuje – jsou, jak sami říkají, „konzervy“ a jsou spokojeni se svým klasickým humánním inzulinem, se kterým i přesto dosahují slušné kompenzace.

Jsou také pacienti, kteří žijí s cukrovkou už několik desítek let, a jsou tímto dlouhým soužitím s nemocí znaveni či demotivováni. A bohužel jsou i takoví pacienti, kteří svou nemoc dosud nepřijali a odmítají si připustit, že se časem mohou vyskytnout komplikace. Nejlépe se asi spolupracuje s těhotnými diabetičkami, protože ty jsou velmi silně motivovány k dosažení velmi dobré kompenzace a snaží se k tomu využít všechny dostupné možnosti.

Využívají pacienti rádi v rámci léčby diabetu moderní technologie?

O technologie mají větší zájem spíše mladší pacienti, i když například o FreeStyle Libre je velký zájem napříč celým věkovým spektrem již od jeho uvedení na trh. Také inzulinová pumpa je u nás v centru již hojně používána, ale je pravda, že ne každý diabetik chce mít neustále něco připevněno na těle. Některým diabetikům, často ženám, zase vadí, že pumpa je viditelná, a oni tak ukazují okolí, že mají nějaký zdravotní problém.

Velkou pomoc u pacientů, kteří nepoznají hypoglykemie, představují senzory, ale ty také nevyhovují všem. Některé pacienty jejich používání spíše stresuje. Předpokládám ale, že v budoucnu budou senzory společně s pumpou využívány podstatně častěji, než je tomu nyní.

Do vaší ordinace bývají často posílány těhotné diabetičky 1. typu. Jakou přípravu před otěhotněním jim doporučujete a jaké by měly mít hodnoty glykemie a glykovaného hemoglobinu?

Vždy doporučujeme, aby těhotenství bylo u diabetiček plánované, což se samozřejmě ne vždy podaří. Je vhodné, aby se jejich glykemie blížily co nejvíce k hodnotám zdravých osob – tedy nalačno by se glykemie měla pohybovat kolem 4 až 5,5 mmol/l a po jídle do 7,8 mmol/l. Ideální hodnota  glykovaného hemoglobinu by měla být do 45 mmol/mol po dobu alespoň 3 měsíců před plánovanou graviditou. S glykovaným hemoglobinem nad 65 mmol/mol se minimálně dvojnásobně zvyšuje riziko vzniku vrozených vývojových vad plodu a riziko perinatální úmrtnosti plodu (úmrtnost v období porodu) je při špatné kompenzaci až 3x vyšší.

Pokud jsou navíc u těhotné diabetičky již přítomny pozdní komplikace diabetu (nefropatie, retinopatie, neuropatie, aj.) může dojít v průběhu těhotenství k jejich podstatnému zhoršení. Zaznamenali jsme případ pacientky s pokročilou retinopatií a nefropatií, kdy muselo být těhotenství předčasně ukončeno ve 33. týdnu z důvodu progrese retinopatie a rizika oslepnutí matky. Proto je potřeba pravidelné vyšetření očního pozadí a konzultace u očního lékaře v průběhu gravidity. Při diabetickém postižení ledvin (nefropatii) hrozí v těhotenství zhoršení ledvinných funkcí, těhotenství proto nedoporučujeme při proteinurii (ztrátě bílkovin v moči) větší než 1 g/l. Pokud tedy diabetička ví, že má s ledvinami problém, měla by případné otěhotnění nejprve zkonzultovat se svým lékařem. A pokud užívá například více druhů léků na krevní tlak, měla by vše ještě před otěhotněním se svém lékařem zvážit a v těhotenství nevhodné léky buď vysadit, nebo vyměnit za léky, které je možné užívat také v průběhu těhotenství. Jako prevenci vzniku vývojových vad neurální trubice doporučujeme užívat kyselinu listovou již před těhotenstvím a také dále v průběhu prvního trimestru.

Můžete ještě přiblížit obecná pravidla, jak se v průběhu těhotenství mění spotřeba inzulinu a jak stoupá či klesá inzulinová rezistence?

V prvním trimestru se zlepšuje citlivost těla na inzulin, je zde ovšem zvýšené riziko vzniku těžkých hypoglykemií, což je dáno jednak zmiňovanou zlepšenou citlivostí na inzulin a jednak také přílišnou snahou budoucí maminky mít co nejlepší glykemie. Často pak dochází ke korekci i mírných hyperglykemií, které by za normálních okolností nebyly řešeny, a následnému vzniku hypoglykemie.

V průběhu těhotenství mají na glykemii vliv také různé hormony produkované placentou, takže obzvláště od 24. týdne, kdy na testy na těhotenskou cukrovku chodí i zdravé matky, mohou diabetičky pozorovat nárůst inzulinové rezistence. V tomto období nutné navyšovat dávky inzulinu – u někoho o pár jednotek, někdo se dostane až na dvoj- či trojnásobek své původní dávky. Někdy je také nutné aplikovat inzulin před jídlem s velkým časovým předstihem, a to i o několik desítek minut, aby vůbec inzulin začal fungovat.

Od 36. týdne těhotenství může dojít ke snížení spotřeby inzulinu a porodem a odchodem placenty dochází opět k obnovení citlivosti na inzulin a ke snížení potřeby inzulinu, což opět může být doprovázeno rizikem vzniku hypoglykemie. Taktéž kojení má za následek výrazné snížení glykemie.

Měly by diabetičky před otěhotněním a v průběhu těhotenství změnit svůj jídelníček? Například volit spíše potraviny s nižším glykemickým indexem či dnes tak populární dietu „low carb“?

Jídelníček má na kompenzaci diabetu velký vliv. Dobře kompenzovaní pacienti vědí, jak jejich tělo reaguje na jednotlivé potraviny, jak velkou dávku inzulinu si aplikovat či na co si dát pozor a čemu se vyhnout. Je nutné si uvědomit, že každý diabetik reaguje na stejnou potravinu jinak. Vzhledem k tomu, že je v těhotenství je třeba dosáhnout co nejlepší kompenzace diabetu, není to zrovna období vhodné na experimenty, zejména ne v počáteční fázi těhotenství.

Od 24. týdne, když dojde k nárůstu inzulinové rezistence, dělají problémy obzvláště polysacharidy obsažené v mouce, takže teoreticky může být nízkosacharidová dieta pro tělo přínosem. Platí, že je dobré znát své tělo a podle toho pak upravovat dávkování inzulinu i stravu.

Doporučila byste těhotným diabetičkám spíše senzory, nebo stačí běžný glukometr?

Platí, že čím detailnější přehled o aktuálních hodnotách glykemie diabetici mají, tím lépe mohou dosáhnout dobré kompenzace. Některým k tomu může dopomoci právě senzor popř. nyní velmi oblíbená a zmiňovaná pomůcka Freestyle Libre. Někdo naopak dává přednost klasickému glukometru s častějším měřením 6x až 8x denně. Je velmi důležité, aby se pacientky snažily mít v čím jak nejlepší hodnoty glykemie. A podle mých zkušeností se v průběhu těhotenství zlepší kompenzace diabetu u všech pacientek.

MUDr. Radka Nágelová

Je lékařkou Diabetologického centra ve Fakultní nemocnici v Ostravě a o pacienty se stará také na ostravské Poliklinice Agel. Specializuje se na léčbu pacientů s diabetem 1. typu, kteří jsou léčeni inzulinovou pumpou a využívají ke své léčbě moderní technologie. Také se věnuje péči o těhotné pacientky, ať již s gestačním diabetem, nebo s diabetem diagnostikovaným před otěhotněním. Ve volném čase odpočívá při cestování, turistice a lyžování.

Mgr. Kamila Leciánová

1779

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný