MUDr. Radka Nágelová: Cukrovka 2. typu jako problém, který se dá léčit

Diabetes mellitus 2. typu je metabolická porucha, která je charakteristická zvýšenou hladinou krevního cukru, kdy je přítomna inzulinová rezistence (necitlivost na inzulin, který tělo produkuje). Inzulinorezistenci pak začne tělo kompenzovat zvýšenou produkcí inzulinu. Nadprodukce inzulinu ale často nestačí, protože i když je inzulinu v krvi hodně, kvůli rezistenci inzulin dobře nefunguje. Když pak nadprodukce přestane stačit, dojde ke zvýšení hladiny krevního cukru.

Onemocnění zjištěné náhodně

Podle posledních údajů (ÚZIS, zpráva za rok 2018) se jedná o více než 1 000 000 pacientů, které trápí cukrovka 2. typu. Bohužel další část pacientů s diabetem zůstává stále ještě nediagnostikována (odhadem více než 2% obyvatel). Nevýhodou tohoto typu cukrovky totiž je, že se na ní mnohdy přijde zcela náhodně např. při preventivní prohlídce nebo při odběrech v rámci předoperačního vyšetření. To je způsobeno i tím, že pacient často nepociťuje žádné příznaky, protože hladina cukru narůstá pozvolna a tělo si na ni postupně zvyká.

Teprve pokud jsou hodnoty glykemií opakovaně vysoké, mohou se začít projevovat klasické příznaky diabetu – únava, hubnutí, zhoršení zraku, žíznivost, opakované urologické či gynekologické záněty či časté kvasinkové infekce.

Vitaminový zázrak jménem rakytník: Zařaďte jej do jídelníčku i při diabetu a posilněte svou imunitu!

Rakytník je právem označován za vitamínovou bombu. Pouhá jediná bobulka nám pokryje doporučenou denní dávku vitamínu C a skrývá v sobě spoustu ...

Diagnóza: Cukrovka

Diagnostika se provádí vždy z odběrů krve, kdy je vzorek vyšetřen v laboratoři. Glukometr slouží pouze k orientačnímu zhodnocení glykemie. K diagnostice je potřeba odebrat glykemii nalačno, nejméně 8 hodin po posledním příjmu potravy, ale je vhodné vypít alespoň 2–3dl vody. Diagnózu můžeme stanovit také podle náhodné glykemie (to je hladina cukru odebraná kdykoli během dne bez ohledu na příjem potravy) – to se často stává, pokud je pacient z nějakého důvodu hospitalizován. Pokud vám byly odebrány odběry, je vždy dobré zajímat se o konkrétní výsledek.

Jakým hodnotám glykemie věnujeme pozornost

• Normální hodnota glykemie nalačno je 3,9–5,5 mmol/l.
• Pokud je alespoň ve 2 různých odběrech zjištěna glykemie nalačno ≥ 7,0 mmol/l, jsou splněny podmínky pro diagnózu diabetu.
• Pokud je náhodná glykemie ≥ 11,1 mmol/l – jedná se také o diabetes.
• Když je glykemie mezi 5,6–6,9 mmol/l, je pacient odeslán k provedení oGTT.

Co je to test oGTT?

Jedná se o zátěžový test, kdy je nejprve odebrána glykemie nalačno, pak pacient vypije roztok se 75g glukózy a za 2 hodiny je pak proveden další odběr hladiny krevního cukru. Pokud je tento test pozitivní (hodnota glykemie po 2 hodinách od vypití glukózového roztoku je ≥ 11,1 mmol/l ), tak jsou opět splněna kritéria pro diagnózu diabetu.

Čím dřívější léčba, tím lépe

Pokud je vám tedy zjištěn diabetes 2. typu, je vhodné začít s léčbou co nejdříve. Stejně jako u diabetu 1. typu dochází po nějaké době ke vzniku komplikací, kterým se dobrou kompenzací cukrovky snažíme předejít. Cukrovka totiž nebolí, ale tiše škodí. Navíc u diabetu 2. typu nevíme, kdy přesně problém vznikl, protože jak už bylo dříve řečeno, diagnóza je často dílem náhody. Bohužel i mírně zvýšené glykemie mají vliv na vznik pozdních komplikací, a proto nyní nečekáme jen na účinek diety a pohybu, ale současně rovnou zahajujeme léčbu pomocí léků. Ještě před tím, než ale začnete užívat léky, měli byste být poučeni o tom, jak se máte stravovat, a také o vhodné pohybové aktivitě.

Jaké máme k dispozici léky?

Léků v poslední době přibývá hodně, ale naše možnosti jsou však limitovány ze strany pojišťovny. I když z medicínského hlediska jde zkombinovat téměř vše se vším, předpisy pojišťoven toto neumožňují. Proto je u každé lékové skupiny popsán systém úhrady. Tato preskripční omezení mohou být důvodem, proč vám některé léky nechce váš lékař předepsat. Protože pokud nejsou splněny podmínky pojišťovny, může vám léky předepsat pouze na vlastní úhradu.

Od roku 2009 trvá americký úřad pro kontrolu léčiv na tom, že všechny nové léky musí být testovány na kardiovaskulární bezpečnost. Díky tomu se zjistilo, že některé lékové skupiny jsou pro pacienty přínosem a chrání před vznikem infarktu, srdečního selhání či úmrtím z kardiovaskulárních příčin. Na základě těchto výsledků studií se tedy mění i naše doporučené postupy. Bohužel však doporučené postupy nejsou totéž, co úhrada určená pojišťovnou, což nám neumožňuje některé nové léky plně využít.

Rozhovor s diabetikem a sportovcem Patrikem na téma otužování

Přečtěte si i naše další rozhovory, které jsme publikovali dříve! Zajímavý je například tento: Rozhovor s diabetičkou Katarínou: „Starej se o své ...

Léky, které pomohou:

1. Metformin

První volba, kterou by měl být léčen každý diabetik 2. typu, pokud jej snáší a pokud není kontraindikován. Snižuje jaterní produkci glukózy, inzulinovou rezistenci, může tlumit chuť k jídlu a redukovat hmotnost. Bývá základním lékem, se kterým jsou ostatní léky kombinovány. Neměli by jej dostávat ti, kteří mají špatné ledviny a játra. Měl by být preventivně vysazen před vyšetřením, při kterém je podávána kontrastní látka obsahující jód (např. CT s kontrastem, angiografie, koronarografie), nebo při silném průjmu, zvracení a akutním onemocnění s horečkou, kdy je organismus ohrožen dehydratací. Není ani vhodné kombinovat jej s alkoholem.

Část pacientů může mít při užívání metforminu bolesti břicha a průjmy. Řešením pak mohou být tablety metforminu v XR formě, která výskyt těchto nežádoucích účinků snižuje. Pro dobrý účinek je nutno užívat je večer.

2. Gliptiny neboli inhibitory dipeptidázy-4

Jde o léky, které ovlivňují účinnost tzv. inkretinů (hormonů trávicího traktu). Mezi gliptiny patří sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, alogliptin a saxagliptin. Tyto hormony jsou produkovány po jídle a mají vliv na sekreci inzulinu i glukagonu. Následkem jejich účinku je také tlumena jaterní produkce glukózy. Výhodou je, že nevyvolávají hypoglykemie a nezvyšují hmotnost. Často se kombinují s metforminem či jinými léky.

Gliptiny může předepisovat diabetolog, internista a nově také praktický lékař. Jejich úhrada pojišťovnou je omezena stupněm kompenzace diabetu – lze jej nasadit, pokud má pacient maximálně tolerovanou dávku metforminu, thizolidindionu či derivátu sulfonylurey a glykovaný hemoglobin vyšší než 60 mmol/mol. Pokud po jeho nasazení nedojde k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyššímu poklesu hladiny glykovaného hemoglobinu při kontrole po 6 měsících léčby, není léčba dále hrazena. Aktuálně není hrazena ani kombinace s inzulinem.

3. Inkretinová analoga

Injekční léky napodobující působení hormonů trávicího traktu (inkretinů). Mezi ně patří liraglutid, semaglutid, dulaglutid, exenatid či lixisenatid. Mají vliv na sekreci inzulinu i glukagonu. Následkem jejich účinku je tlumena jaterní produkce glukózy, dále také snižují hmotnost a nevyvolávají hypoglykemie. Stejně jako u inzulinu je nutné injekční podání, dříve 2x denně, později 1x denně a nově i 1x týdně. Inkretinová analoga mohou být podávána v jedné injekci společně s inzulinem. U většiny z těchto léků byl prokázán pozitivní efekt na srdce. Může je předepisovat internista a diabetolog, ale úhrada je opět omezená. U těchto léků jsou vzhledem k ceně stanoveny 2 typy úhrady – základní a zvýšená.

Při základní úhradě je možno lék nasadit, pokud má pacient maximálně tolerovanou dávku metforminu, thizolidindionu či derivátu sulfonylurey a glykovaný hemoglobin vyšší než 60 mmol/mol. Pacient doplácí vyšší částku, která je mu však započítávána do ochranného limitu a po jeho vyčerpání je vše nad limit vráceno pacientovi. Při zvýšené úhradě, kdy je doplatek minimální, je ještě nutno mít BMI vyšší než 35. Od 1. května 2021 pak nově platí, že u dulaglutidu stačí k plné úhradě BMI vyšší než 30. Pokud jsou inkretiny ve fixní kombinaci s bazálním inzulinem, je úhrada s minimálním doplatkem. Také je nutno mít glykovaný hemoglobin vyšší než 60 mmol/mol při současné léčbě metforminem, thiazolidindionem, derivátem sulfonylurey a bazálním inzulinem v dávce alespoň 20 jednotek.

4. Glifloziny

Jde o antidiabetika, která blokují zpětné vstřebávání glukózy v ledvinách. Tím se sníží hladina krevního cukru, zvýší hladina cukru v moči, sníží hmotnost a také krevní tlak. Mezi glifloziny patří empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin či ertugliflozin. Pokud nejsou podávány současně s inzulinem, je riziko hypoglykemie minimální. Při přidání k inzulinoterapii je nutno pacienta upozornit, že může dojít k poklesu glykemií a že bude nutno snížit dávkování inzulinu. Vzhledem ke zvýšené hladině cukru v moči je u těchto léků vyšší riziko močových a gynekologických infektů. Stejně jako inkretinová analoga snižují riziko infarktu myokardu či riziko srdečního selhání. Při jejich užívání dochází ke zlepšení funkce ledvin a oddálení nutnosti dialýzy.

Tyto léky jsou také testovány u diabetiků 1. typu, u kterých také vedou ke zlepšení kompenzace diabetu. Díky pozitivnímu vlivu na srdce se začínají ve studiích podávat i kardiakům, kteří nemají diabetes. Výsledky studií ukazují, že budou zřejmě využívány i u nediabetiků, kteří mají nemocné srdce či ledviny. Glifloziny jsou hrazeny, pokud je glykovaný hemoglobin vyšší než 60 mmol/mol. Úhrada je poskytována pouze v kombinaci s metforminem či inzulinem, což situaci poněkud komplikuje.

5. Inzulinové senzitizéry neboli thiazolidindiony

Jsou to látky zvyšující citlivost na inzulin, částečně působící i na sekreci inzulinu a tukovou tkáň. Mohou vést k zadržení vody, tvorbě otoků a srdečnímu selhání, avšak snižují riziko mozkových příhod. Po jejich nasazení se efekt projeví až za několik týdnů. Mezi thiazolidindiony patří pioglitazon. Předepisovat jej může pouze diabetolog a je hrazen po neúspěšné terapii metforminem nebo kombinaci se sulfonylureou u pacientů s diabetem 2. typu a obezitou (BMI vyšší než 30 kg/m2) a s vyjádřenou inzulinovou rezistencí. Léčba je ukončena, pokud nedojde do 6 měsíců k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu léčbou s glitazony.

6. Inhibitory alfa-glukosidázy

Snižují vstřebávání cukrů ve střevě, a tím zejména vzestupy glykemie po jídle. Vzhledem k častým nežádoucím účinkům v podobně plynatosti a nadýmání, nejsou příliš často využívány.

7. Deriváty sulfonylurey

Jde o stará, levná a účinná antidiabetika, která podporují sekreci inzulinu. Při jejich podávání hrozí v určitých situacích, podobně jako při užití inzulinu, riziko hypoglykemie. Může je předepisovat i praktický lékař, patří mezi ně gliclazid a glimepirid, v doporučeních bývají nahrazovány modernějšími léčivy, přesto však stále mají své místo v léčbě jak vzhledem k ceně, tak vzhledem k účinku. Jim příbuzné látky jsou tzv. glinidy, které se podávají ke každému jídlu. Tím je jejich dávkování flexibilnější. Deriváty sulfonylurey i glinidy obvykle vyvolávají vzestup hmotnosti.

Závažná hypoglykemie bývá noční můrou kdejakého diabetika

Není ale hypoglykemie jako hypoglykemie. Podle závažnosti se dělí na lehkou, významnou (signifikantní) a těžkou. Nejzávažnější, třetí stupeň, ...

8. Inzulin

Může být také využit při léčbě diabetu, a to hned na začátku, když jsou glykemie velmi vysoké, nebo přidáním k metforminu. Často se používá aplikace bazálního (dlouhodobě) působícího inzulinu 1x denně. Tento inzulin tlumí tvorbu glukózy játry. V pozdějších fázích onemocnění se používá i intenzifikovaná terapie s třemi denními dávkami krátkodobého inzulinu a jednou dávkou depotního inzulinu (déle působícího inzulinu). U starších pacientů, kteří nejsou schopni aplikovat si injekci 3x denně, se aplikují i fixní kombinace krátkodobého a dlouhodobého inzulinu 1x či 2x denně.

Pokud jsou při diagnóze diabetu glykemie a glykovaný hemoglobin vysoké, je vhodné zahájit léčbu nejprve inzulinem, protože perorální antidiabetika v takové situaci často dobře neúčinkují. Vysoké glykemie navíc působí toxicky na ty buňky slinivky, které produkují inzulin, takže když zahájíme léčbu aplikací inzulinu, dokážeme se likvidaci beta-buněk vyhnout. Když pacient upraví režim, často se pak stane, že můžeme inzulin vysadit a přecházíme pouze na léčbu perorálními antidiabetiky.

Zdroj: časopis DIAstyl, autorizovaný článek užitý v původním znění a se souhlasem autorky MUDr. Radky Nágelové

66235