MUDr. Jitka Husáková varuje: Špatná kompenzace diabetu může ohrozit ledviny

V ledvinách jsou za filtraci krve a tvorbu moči odpovědné glomeruly, nebo také ledvinná klubíčka (obr.1), ve kterých jako filtr funguje tzv. bazální membrána. Funkce ledvin může být narušena akutně na podkladě mnoha faktorů, například snížení funkce srdce, těžké infekce či zhoršení odtoku moči z močového traktu (obr.2). Oproti tomu chronické selhání se rozvíjí plíživě na podkladě dlouhodobého poškození jejich funkce.

Co může způsobit cukrovka

Jednou z nejčastějších příčin chronického selhání ledvin je dlouhodobě špatná kompenzace cukrovky. Při zvýšené glykémii nad 10 mmol/l dochází k překročení tzv. ledvinného prahu pro glukózu a přechodu glukózy také do moči (glukosurii). Pokud je glykémie dlouhodobě zvýšena, jsou drobné tepénky (kapiláry) v ledvinných klubíčcích poškozovány a jejich buňky a membrána již nejsou schopny dostatečně glukózu zachytit i při normálních koncentracích. Membrána je poškozena a není schopna krev filtrovat, a proto dochází ke ztrátě glukózy, bílkovin a jiných látek do moči. Postupně pak dochází k nevratným změnám až zániku těchto klubíček, která jsou nezbytná pro správnou funkci ledvin.

Zhoršení funkce ledvin je možné zachytit u lékaře ze základních odběrů krve, kdy je sledována hladina kreatininu a urey a filtrační schopnosti ledvin, nazývaná také jako glomerulární filtrace (GF), a nálezu v moči v podobě glukózy a bílkovin.

Obr. 1. Ledvinný trakt | zdroj: se souhlasem MUDr. Husákové

Jak lékař zjistí problém?

Kreatinin a urea (močovina) – dvě složky tvořené v těle přirozeně. Kreatinin je uvolňován ze svalů a močovina je odpadním produktem (metabolitem). Oba jsou přirozeně vylučovány ledvinami. Nárůst jejich koncentrací v krvi je přímo úměrný zhoršené funkci ledvin a upozorňuje na akutní či chronické změny. Zvýšená koncentrace může být zachycena při významném sportovním výkonu, při sníženém příjmu tekutin, při infekcích, ale také při dlouhodobém poškozování ledvin nejen hyperglykémií, ale také například autoimunitními procesy. Naopak snížená hodnota kreatininu může mít spojitost s množstvím svalové hmoty, a proto je nutné na tento fakt myslet při posouzení hodnot mezi pohlavími a věkovými skupinami.

Normální hodnoty kreatininu | zdroj: se souhlasem autorky MUDr. Jitky Husákové

Pozor na proteinurii

Tento pojem můžete slyšet u svého lékaře v případě, že byla ve vaší moči laboratorně zachycena vyšší koncentrace bílkoviny. Bílkoviny jsou běžně filtrovány v ledvinných klubíčcích a pomocí membrány opět vychytávány. V normálním případě neprojdou přes tento „filtr“ pro svou velikost a elektrický náboj. Do moči se za normálních okolností dostává pouze kolem 50-80 mg za 24 hodin. Vyšší množství se nachází v moči při poškození glomerulární membrány nebo jiných glomerulů. Také je posuzováno množství vyloučeného proteinu albuminu. Normální hodnota je do 30 mg za 24 hodin. Na základě zvýšeného množství je aktuálně určováno poškození ledvin pomocí klasifikace Chronického onemocnění ledvin (CKD – tab.1).

Zvýšené vylučování bílkovin do moči nad 150 mg může zachyceno i v domácím prostředí pomocí testovacích papírků (obr.3). Citlivější a přesnější jsou testy v laboratořích, které jsou prováděny z ranní moči či 24hodinového sběru, ze kterého je odebrán pouze vzorek, který je odevzdán před kontrolou lékařem. Úkolem pacienta je pouze zaznamenat celkové množství sesbírané moči za celý den. Takto je prováděn test pro zachycení mikroalbuminurie, tedy mírného zvýšení ztrát albuminu.

Proces zvaný glomerulární filtrace

Probíhá na bazální membráně ledvinných klubíček, kde dochází k filtraci krve za vzniku moči. Přímo také odráží funkci ledvin a je hodnocen také CKD systémem (tab.2) specializovanými laboratorními metodami. Hodnotu můžete najít ve vašich výsledcích krve také pod zkratkami GF, MDRD, CKD-EPI. Tyto hodnoty v závěru poukazují na to, jak jsou vaše ledviny zdatné či poškozené. Výsledky mohou být také ovlivněny celkovým stavem, snížením pitného režimu, fyzickou zátěží před odběry, infekcí močového traktu a dalšími faktory, proto je vhodné funkce ledvin pravidelně monitorovat a při opakovaném zhoršení věnovat zvýšenou pozornost negativním faktorům.

Obr. 2. Ledvinné klubíčko | zdroj: se souhlasem MUDr. Husákové

Jak zlepšit funkci ledvin?

Pokud dochází ke zhoršení ledvinných funkcí na podkladě špatně kompenzované cukrovky, je nutné provést změny k jejímu zlepšení. Pravidelné monitorace glykémie, dietní režim, dále pak ovlivnění vysokého krevního tlaku, který poškozuje malé tepénky. Důležité je snížit hmotnost při nadváze a obezitě, zavést pravidelný pohybový režim a pravidelně měřit krevní tlak v domácím prostředí. Vhodné je také méně solit. Při trvajícím vyšším krevním tlaku nad 130/80 mm Hg je doporučováno nasadit léky na vysoký tlak.

Když dochází k selhání ledvin

Při postupném zhoršení funkce ledvin dochází také k dalším projevům postižení diabetem, a to na malých tepnách v celém těle, v srdci, ale také na sítnici, při tzv. diabetické retinopatii. Pokud při zhoršení funkce ledvin není přítomna retinopatie a jde o rychlé změny, je nutné také vyloučit jiné příčiny ledvinného poškození, jako je uzavření přívodných tepen, infekce, autoimunitní poškození, zhoršení odtoku moči pod úrovní ledvin, například při hypertrofii prostaty či nádorovém růstu. Pokud u pacienta sledujeme zhoršení pod úroveň CKD G3 A2, tedy GF pod 30ml/min a s albuminurií nad 300 mg/24h (tab. 1 a 2), měl by být takový pacient sledován nefrologem.

Rozhovor s hercem a domácím kutilem Jaromírem Noskem: „Rád hraji smysluplné role“

V Receptáři prima nápadů vás můžeme pravidelně vídat v rubrice „Na Míru“. Kde se ve vás vzala ta láska ke kutilství? Vyrůstal jsem v době, kdy ...

Při selhání funkce ledvin je prováděna náhrada funkce ledvin. Mezi veřejností je nejznámější intermitentní hemodialýza, kdy je pacient pravidelně připojován ke přístroji, který očišťuje jeho krev od metabolitů pomocí speciální filtrační kapilára, jež má nahradit filtrační schopnost ledvin, která probíhá v glomerulech ledvin (obr.4). Tento proces byl doposud prováděn pouze v nemocnicích a dialyzačních centrech, nyní je však možné zavádět také domácí dialýzu u vybraných pacientů. Další možností je zavedení peritoneální dialýzy, při které je do břišní dutiny napouštěna tekutina a pomocí břišní výstelky (peritonea) dochází také k očištění těla od metabolitů. Tekutina je po několika hodinách opět vypuštěna. Tato metoda je vhodná pro aktivní pacienty, kteří jsou schopni výměnu provádět každý den sami doma za velmi striktních hygienických podmínek. Při této metodě náhrady funkce ledvin je vysoké riziko břišní infekce při nedodržení hygienických postupů. Nejlepší možností léčby je transplantace ledvin od žijících či nežijících (kadaverózních) dárců.

obr. 3. Testovací proužky na moč | zdroj: se souhlasem MUDr. Husákové

Transplantace (nejen) ledviny

Transplantace přestavuje operační výkon, při němž je přenesen orgán z těla dárce do těla příjemce. Pro transplantaci je nutné u pacienta se závažným zhoršením funkce ledvin provést sérii vyšetření ve specializovaném centru. Těmito vyšetřeními je posouzen celkový zdravotní stav pacienta, aby nedošlo při náročném výkonu k ohrožení jeho života.

Je možné provádět transplantaci od žijícího dárce, například rodinného příslušníka po vyšetření jejich vzájemné schody, aby byla zjištěna co nejvyšší šance na přijetí darovaného orgánu v těle příjemce. Příbuzenská transplantace je možná, protože máme dvě ledviny a i jedna ledvina je schopna převzít plně svou funkci.

Při transplantaci ledviny od nežijícího dárce je situace náročnější. Příjemci, tedy pacienti se selhávající či selhanou funkcí ledvin, jsou zapsáni na čekací listinu a dle pořadí jsou voláni k transplantaci při hlášení vhodného dárce v jejich krevní skupině. Jejich shoda je vyšetřována v průběhu zahájení transplantační aktivity. Po vyhodnocení je pak pacient odesílán na sál.

Obr. 4. Hemodialýza | zdroj: se souhlasem MUDr. Husákové

V současné době je možné provádět také transplantaci slinivky břišní u pacientů s diabetem 1. typu. A to ve dvou operacích či současně s transplantací ledviny. Tento výkon je delší, ale při jeho úspěchu je možné příjemci zlepšit život, zbavit ho dialýzy a diabetu a zapojit jej zpět do života. Je však nutno podotknout, že po transplantaci je nutné pravidelně a doživotně užívat imunosupresivní terapii a provést určité změny ve svém životě, přesto má tato metoda velký význam na poli léčby cukrovky a ledvinného selhání.

MUDr. Jitka Husáková | zdroj: se souhlasem MUDr. Jitky Husákové

MUDr. Jitka Husáková

Lékařka Kliniky diabetologie IKEM v Praze. Specialistka na podiatrii a v rámci svého doktorského studia také na léčbu ischémie dolních končetin pomocí autologní buněčné terapie. Je součástí skupiny mladých lékařů „DiAvengers“, která usiluje o zlepšení edukace a léčby diabetiků.

Zdroj: časopis DIAstyl, autorizovaný článek užitý v původním znění a se souhlasem autorky MUDr. Jitky Husákové

3058