Jak předcházet syndromu diabetické nohy?

Chronické komplikace cukrovky rozdělujeme v základě na ty, které postihují velké cévy (makrovaskulární) a ty, co postihují malé cévy (mikrovaskulární). V rámci syndromu diabetické nohy mají podíl obě skupiny. Nejčastěji se v příčinné souvislosti se vznikem defektu uplatňuje diabetické onemocnění nervů (diabetická neuropatie), které řadíme mezi mikrovaskulární komplikace cukrovky.

Další příčiny vzniku ran

Rány na nohou diabetiků mohou vznikat také v důsledku poruchy prokrvení dolních končetin (makrovaskulární komplikace) – ischemické choroby dolních končetin, jejíž příčinou je kornatění cév. Tyto změny postihují cévy nejen nohou, ale i srdce a mozku. Dle dominující příčiny dělíme rány na nohou diabetiků na neuropatické (vzniklé v důsledku neuropatie) nebo ischemické (vzniklé v důsledku poruchy prokrvení nohou). Nicméně vyskytují se i rány smíšené, které jsou velmi náročné na zhojení.
Nesmíme zapomenout, že nejen cukrovka poškozuje nervy nohou, ale i infekční onemocnění (například borelióza) a cévy kromě cukrovky značně poškozuje zejména kouření, dále alkohol, vysoký cholesterol a neléčený vysoký krevní tlak.
Deformity plosky nohy se podepisují pod extrémně vysoký tlak, který je vyvíjen na malé ploše části plosky nohy, což vede k poranění podkoží a vzniku krevního výronu v podkoží nohy.

Lepší prevence než léčba

Pravidelná kontrola nohou diabetiků je nejefektivnější opatření, jak předejít syndromu diabetické nohy. Pokud samy na nohy nevidíte, požádejte rodinu o kontrolu, nebo je vhodné pořídit si zrcadlo na tyčce, která se dá vysunut tak, abyste si nohy mohli kontrolovat. Pokud máte nohy ve vysokém riziku (již se léčíte s neuropatií dolních končetin nebo ischemickou chorobou dolních končetin), doporučuje se kromě pravidelné vizuální kontroly i pravidelné měření teploty pokožky nohou.
Při zvýšení lokální teploty je podezření na probíhající chorobný proces jistě na místě.

Po ošetření i antibiotika

Pokud se na noze poraníte, dbejte řádného ošetření rány. Vhodná je návštěva lékaře s patřičným ošetřením a jistě je na místě nasazení léčby antibiotiky, dle rozsahu poranění.

Co je to syndrom diabetické nohy?

Syndrom diabetické nohy je zjednodušeně definován jako rána na noze diabetika, která vznikla v důsledku postižení nervů dolních, a/nebo v důsledku poruchy prokrvení dolních končetin.
Prakticky mluvíme o syndromu diabetické nohy nejen u pacientů s ránou, ale taky u pacientů, kteří mají takovou ránu na noze zhojenou nebo v případě pacientů s Charcotovou osteoartropatií (onemocnění charakterizované poškozením kostí a kloubů nohy v důsledku diabetického postižení nervů a kloubů nohy), nejtěžší případy zahrnují infekci kostí nohy.
Dle statistiky pro ČR bylo tímto onemocněním postiženo v roce 2010 asi 45 tisíc osob (cca 5,6% pacientů s DM). V tom samém roce bylo po amputaci 8 500 pacientů. Podle statistických odhadů je SDN ohroženo až 200 000 diabetiků, což je přibližně každý pátý diabetik.
SDN je stále nejčastější příčina hospitalizace diabetiků. Alarmující je statistika, která prokazuje, že až v 85% předchází amputaci nohy rána, která byla potenciálně dobře léčitelná.

Vyšetření doteku Semmes Weinsteinovými monofilamenty

Moderní způsoby léčby…

Způsob léčby syndromu diabetické nohy,pokud už tento problém nastane, se odvíjí od příčiny, která je podepsána pod vznikem rány. Odborník na léčbu SDN jistě každého pacienta pečlivě vyšetří tak, aby odhalil příčinu vzniku rány. Zkušený lékař v dané problematice, již dle lokalizace rány,dokáže s vysokou mírou pravděpodobnosti odhalit příčinu vzniku rány a hlavně posoudit rozsah infekce v ráně.
Pokud se zaměříme na poruchu prokrvení dolních končetin, platí pravidlo, kde voda neteče, tráva neroste, což přeneseno na nohy znamená, že pokud neobnovíme průtok krve k poškozené oblasti, nemůžeme očekávat zhojení. V rámci léčby poruchy prokrvení spolupracuje odborník s cévním lékařem, který odborně vyšetří prokrvení nohy a navrhne individuální řešení. Někdy “jen“ upraví léčbu medikamenty, nejednou je nutno ale přikročit k zákroku na cévách.
Měně invazivní přístup je přes tříslo, kdy se speciálním katetrem lékař snaží zprůchodnit cévu, buď tzv. “balonkem” cévu rozšířit,ev. dle potřeby do ní implantuje výztuhu (stent), v náročnějších případech je nutný chirurgický zákrok, tzv. “by-pass” – cévní přemostění postižené oblasti jinou cévou, nebo cévní protézou. V rámci výzkumu se v dnešní době využívají kmenové buňky.

Odlehčení rány je nutné

Při neuropatických defektech dominuje potřeba odlehčení rány. Ránu ale odlehčujeme i v případě cévního poškození. Příčina nutnosti odlehčení je vcelku jednoduchá.
Ani rána na ruce po lehkém poranění, by se Vám nezhojila, pokud byste na ni pravidelně tlačili nemalou váhou vašeho těla. K odlehčení dle typu rány využíváme poloboty, dlahy, sádrové dlahy, až po speciální Sarmiento dlahy s berlemi, nejednou je nutné využít k odlehčení invalidní vozík!

Léčba vychází z příčiny vzniku rány

Pokud neléčíme rány dle příčiny, jak uvádíme výše, je očekávání, že nám speciální krytí rány zázračně pomůže falešnou nadějí. Nejednou se bohužel v ordinaci potkáváme se zklamanými pacienty, kteří utratí značné částky za různě i dobré léčivé masti, ale bez řešení příčiny defektu.
K modernímu přístupu lokální léčby patří léčba například vlhkou terapií,podtlakem, larvální léčba, využití různými gelů a v některých ordinacích (například Vratimov, Zlín, IKEM) úspěšně využíváme k léčbě i ozonoterapii (lokální aplikaci plynného ozonu), který má zásadní vliv na kontrolu infekce v ráně a prokrvení končetiny.

Cvičení nohou…

Cvičení k prevenci a léčbě pacientů syndromu diabetické nohy je jistě vhodné pod vedením zkušeného fyzioterapeuta. V rámci léčby komplikací postihující nohy diabetiků, je možno dnes využít i Lázeňskou léčbu (Indikace IV/1). Efekt léčby je závislý nejednou i na tom, zda lázně disponují léčivým zdrojem. Dle mé zkušenosti z praxe,je možno pozorovat regresy známek iritační symptomatologie diabetické neuropatie, při využití jodoborové solanky, která se využívá například v lázních Klimkovice. Video jak cvičit v rámci léčby a prevence syndromu diabetické nohy je dostupné například na stránkách České diabetologické společnosti (http://www.diab.cz/rehabilitacni-cviceni-cesky).

Jak předejít vzniku syndromu diabetické nohy?

(Uvádíme jen základní body, výčet všech faktorů přesahuje rozsah článku.)

• Těsná kompenzace cukrovky je základní podmínkou, aby komplikace cukrovky přicházely co nejpomaleji. Snaha o výbornou hladinu krevního cukru, je odměněná malou pravděpodobností vzniku komplikací cukrovky, které poškozují nervy cév nohou, srdce, očí a ledvin.
• Léčba přidružených onemocnění – snaha o korekci krevního tlaku, cholesterolu, vynechání kouření, omezení nadměrného příjmu alkoholu (alkohol je jed pro nervovou soustavu), redukce příjmu živočišných tuků. Všechny tyto faktory vedou ve svém důsledku k poškození cév, anebo nervů nohou, které nás nosí.
• Pravidelná pohybová aktivita je nesmírně důležitá nejen z metabolického pohledu při léčbě samotné cukrovky, ale zároveň vede ke zpomalení progrese onemocnění nervů na dolních končetinách. Při ateroskleróze cév nohou má pohyb nenahraditelný léčebný efekt.
• Vhodná obuv pro diabetiky – obuv by měla být dostatečně velká, měla by mít nadměrek minimálně 1cm (ideálně 1,5cm) tak, aby noha nenarážela palcem na přední okraj boty, ale měla by být také dostatečně široká, což běžná obuv nezajistí. Obuv pro diabetiky by měla být bez vnitřních švů a na okraji by měla mít vyztužení – bandážovaný límeček. Pro pacienty s onemocněním nervů nohou doporučujeme obuv s tuhou podešví a individuální stélkou, nebo se speciální integrovanou stélkou. Nesprávná obuv je nejčastější zevní příčinou ulcerací!
• Vhodná pedikúra – správná pedikúra je základním kamenem odborné péče o nohy. Otázkou je, jak poznat takto odbornou pedikúru?
  Ve světě se dnes preferuje tzv. suchá pedikúra, která využívá k ošetření hrubé kůže brusné nástroje a na rozdíl od klasické mokré pedikúry, se při tomto typu ošetření redukuje riziko poranění kůže klienta. Obyčejně kvalitní pedikérka umí velmi dobře poradit i správnou kosmetiku k péči o nohy diabetiků, které jsou typicky suché a kůže na nich extrémně praská, hlavně na patách.
• Dbejte na zvýšenou hygienu nohou. Při mytí nohou kontrolujte teplotu vody. Nikdy nechoďte bosí, noste vhodné zdravotní ponožky, tak aby Vás neškrtili na kotníku.
• Při každé návštěvě svého lékaře dbejte, aby byla vašim nohám věnována pozornost. Neváhejte upozornit na změnu barvy nohou, nebo otok.

Vhodná obuv pro diabetiky:

• je vyrobená z přírodních a zdravotně nezávadných materiálů
• je bezešvá – nemá vnitřní švy,které by mohly nohu poranit
• je dostatečně široká (dnes již možno objednat obuv různé šířky)
• nohu nesmí tlačit tužinka (výztuha přední části obuvi zajištující její pevný tvar) – na požádání lze vyrobit obuv bez tužinky
• diabetická obuv má jen minimální podpatek, nebo je bez podpatku
• bota by měla mít bandážovaný límeček v zadní části obuvi,aby bylo zajištěno pevné vedení nohy

Jak poznat rizikovou nebo počínající diabetickou nohu?

• Noha má poruchu citlivosti na dotek, bolest, teplo i tlak, necítíte, ani když se poraníte,nebo nevnímáte chlad podlahy při chůzi.
• Kůže na noze je suchá, nepotí se, značně rohovatí, tvoří se praskliny.
• Riziková je plíseň na kůži a nehtech.
• Otlak nebo poranění se na noze velmi dlouho a špatně hojí.
• Rizikové je omezení rozsahu pohyblivosti kloubů, deformity prstů nebo plochá noha.
• Otok nohy, zejména celodenní.
• Podezření vzniká, když se vám změní šířka nohy.

MUDr. Miroslav Koliba

4657

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný