Léčíme se inzulinem a nemůžeme se najíst

Podíváme se, jak řešit tyto potíže především z pohledu diabetika 1. typu a v krátkosti, jak by je měl řešit diabetik 2. typu léčený inzulinem.

Jejich úskalí tkví v tom, že není-li možný přísun jídla (v našem případě především sacharidů), je obtížné aplikovat si inzulin, neboť hrozí hypoglykemie. V těchto situacích tedy pacient stojí mezi dvěma nebezpečími: na jedné straně obava aplikovat si inzulin bez jídla pro možnou hypoglykemii, na straně druhé je to nedostatek inzulinu hrozící organismu ve svých důsledcích ketoacidózou.

Jak postupovat v případě gastritidy či gastroenteridy

Krok 1
Nejprve si musíme být jisti, zda nemáme ketoacidózu (viz. slovníček pod článkem). Pro ni svědčí nevolnost, zvracení a zároveň vysoká glykemie, ketony v moči či krvi.
Řešení je jednoduché – podat inzulin, v případě nutnosti i opakovaně za častého (každou hodinu) měření glykemie, dokud glykemie nepoklesne do uspokojivých mezí (alespoň pod 15mmol/) a obtíže nezmizí. Doba, za kterou se potíží zbavíme, je různá, závisí na rychlosti poklesu glykemie, době, po kterou ketoacidóza trvala, a několika dalších faktorech. Při správném postupu se potíže většinou upraví do několika hodin.
Krok 2
Zjistili jsme, že se o ketoacidózu nejedná, ale jde skutečně o otravu jídlem. V případě, že v tuto chvíli:

1. Nemáme na běžné jídlo ani pomyšlení
Můžeme vyzkoušet: neutrální jídlo typu rohlíků, či lépe sucharů a podávat inzulin v závislosti na množství sacharidů v nich obsažených. Vzhledem k podrážděnému žaludku jíme menší množství, ale pokud možno častěji (každé 2-3 hodiny) a připichujeme inzulin ke každé dávce. Je nutné v těchto situacích monitorovat glykemii alespoň při každém jídle, lépe každé dvě hodiny. Dostává-li se hodnota glykemie mimo rozumné meze (pod 5 a nad 12mmol/l), monitorujeme častěji a upravujeme dávku inzulinu při další porci sucharů (je-li glykemie nižší, ubereme, je-li vyšší, naopak přidáme). Stoupne-li glykemie nad 15, je vhodné podat 1-2 j. inzulinu extra i mimo jídlo. Pokud se tak stane, měli bychom měřit glykemii po 1 hodině.

Situace kdy není pacient s diabetem melitus 1. typu schopen přijímat potravu, jsou nejen nepříjemné, ale mohou být i nebezpečné.

2. Nejsme-li schopni požít ani suchary
Zkusíme cukrovou vodu. Roztok cukru ve vodě připravíme tak, že 50-70 g sacharózy (řepný cukr) rozpustíme v 1 litru vody a ten pak popíjíme. Tato situace je již na hraně, neboť správné dávkování inzulinu v tomto případě se velmi obtížně odhaduje a je nutno zvážit vyhledání lékařské pomoci. Dostaneme-li se do takovéto situace a nechceme či momentálně nemůžeme vyhledat pomoc lékaře, pak je nutno počítat s tím, že za den potřebujeme cca 2,5-3 l vody, což při koncentraci 70 g sacharidů/l znamená přísun 210 g sacharidů/den, tedy přibližně obvyklou dávku sacharidů (ale bez tuků a bílkovin). Je-li však součástí obtíží i průjem, pak je nutno počítat s podstatně vyšší ztrátou (a tedy i náhradou) vody. Poměrná část z ní (vše nad zmíněných cca 3 l) by však neměla být cukrová, aby přísun sacharidů nebyl příliš vysoký. Pokud je průjem masivní či trvá delší dobu, radíme návštěvu lékaře či alespoň konzultaci s ním.

3. Nejsme schopni požít nic, pouze čistou vodu
V tuto chvíli, zejména trvají-li potíže delší dobu, je namístě vyhledání lékařské pomoci. Pokud to z nějakých důvodů není možné, pak měříme glykemii častěji (každou hodinu) a připichujeme inzulin po 1-2 j. dle potřeby. Orientačně lze říci, že vždy když stoupne glykemie nad 15 mmol/l. Zde bychom si cílovou hodnotu glykemie měli určit někde kolem 10 mmol/l, neboť riziko hypoglykemie je vysoké a v případě, že se tato komplikace objeví, nebudeme schopni ji běžnými prostředky (sacharidové jídlo) vyřešit. I tyto situace jsou důvodem, proč by každý pacient na inzulinu měl mít doma injekční glukagon.

4. Nejsme schopni požít nic
Vydáme se na cestu k lékaři či přivoláme jeho pomoc.

Doporučení

Ve výše uvedených situacích si na noc aplikujeme NPH inzulin, v některých situacích dle aktuálního rizika, abychom snížili pravděpodobnost hypoglykemie mírně (o 10-20 %) nižší. U pacientů léčených obvyklou metodou čtyř dávek inzulinu denně, je určité množství inzulinu v těle díky dávce NPH inzulinu (Humulin N, Insulatard, Lantus, Levemir, Insuman Basal). Někdy tedy není přísun dalšího inzulinu (není-li současný přísun sacharidů) po nějakou dobu nutný. Aplikujeme-li NPH inzulin na noc, pak kryje dobře dopolední potřebu, nicméně po poledni a zejména k večeru již bývá jeho množství v těle nedostatečné. Nicméně i v dopoledních hodinách je ve výše uvedených situacích nutná pravidelná kontrola glykemie. Pacienti léčení pomocí inzulinové pumpy zde s výhodou využijí jejího bazálního dávkování, které jim potřebu inzulinu (je-li správně nastaveno) uhradí, aniž by nutně museli přijímat sacharidy. Opět je však nutná kontrola glykemií dle výše uvedených schémat.

Postup diabetika 2. typu léčeného inzulinem (4 denní dávky)

Tento pacient je v určité výhodě, protože jeho organismus většinou stále určité množství inzulinu produkuje a riziko ketoacidózy je v těchto případech nepoměrně menší. Postup je shodný s výše uvedenými doporučeními. V případě, že se jedná o pacienta léčeného perorálními antidiabetiky, měl by zvážit jejich vysazení (především derivátů sulfonylurey), jestliže nebude přijímat sacharidy. Vyhne se tak možné hypoglykemii. Správný postup je však pro tyto případy nutno předběžně konzultovat s ošetřujícím diabetologem.

Slovníček základních pojmů

Řada z nich je většině pacientů notoricky známa, přesto se stále čas od času setkáme s někým, kdo i v základních diabetických termínech stále tápe.

Ketoacidóza

Zvýšená „kyselost“ vnitřního prostředí organismu. V normální situaci je vnitřní prostředí těla neutrální (pH 7,36-7,40). Kyselost se může objevit u jinak zdravého organismu z řady příčin, vždy je však signálem možného závažného onemocnění. U diabetika 1. typu se objevuje především tehdy, je-li tělo vystaveno nedostatku inzulinu. V této chvíli není možno pro organismus použít glukózu jako zdroj energie a je nutno využívat tuk. Výsledkem zpracování většího množství tukové tkáně je hromadění odpadních produktů tohoto rozpadu, které jsou zodpovědné za okyselení vnitřního prostředí (za normálních okolností se jich tělo dokáže rychle zbavit). Zvýšená kyselost organismu (ketoacidóza) se projeví nejprve jako nausea (pocit na zvracení) a posléze většinou i samotným zvracením. Často je doprovázena slabostí, nevůlí a bolestí hlavy. Ketoacidózu poznáme především podle jejích příznaků, zejména pokud je doprovázena vyšší hladinou glykemie (většinou nad 20 mml/l, pozor však u pacientů léčených pumpou – ketoacidóza se může objevit i při hodnotách glykemie podstatně nižších). Potvrdit si ji můžeme průkazem ketonů v moči či zvýšenou koncentrací ketolátek v krvi (pokud jsme vybaveni glukometrem Optium či Xceed a příslušnými testačními proužky).

Gastritida
podráždění žaludeční sliznice. Tímto termínem bývá označována i situace vyvolaná „špatným jídlem“ (zkaženým, infikovaným), tedy nevolnost a zvracení.

Gastroenteritida
nevolnost, zvracení doprovázené zároveň průjmem. Situace též vyvolaná většinou „špatným jídlem“.

Hypoglykemie
pokles glykemie pod dolní hranici normy (3,5 mmol/l) doprovázený všem pacientům dobře známými pocity: hlad, pocení, tachykardie, slabost, rozostřené vidění, setřená (nesrozumitelná) řeč, případně i bezvědomí.

Hyperglykemie
hodnota glykemie zvýšená nad horní hranici normy (6,0mmol/l), V běžné praxi termínem hyperglykemie rozumíme hodnoty podstatně vyšší glykemie (nad cca 15 mmol/l). Situace kdy není pacient s diabetem melitus 1. typu schopen přijímat potravu, jsou nejen nepříjemné, ale mohou být i nebezpečné.

as. MUDr. Jan Brož

1427

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný