Léčba larvami u diabetické nohy – středověk, nebo moderní medicína?

V léčbě diabetické nohy hraje zásadní roli také uspokojivá kompenzace cukrovky. Nezbytnou součástí terapie diabetických defektů je lokální léčba, především očištění rány. I přes výše zmíněné metody léčby syndromu diabetické nohy jsou výsledky neuspokojivé – stále roste počet amputací dolních končetin u pacientů s cukrovkou. Hledají se proto nové postupy ke zlepšení této situace. A mezi ty patří i využití živých larev.

Larvy, které vyčistí ránu

Využívají se přitom schopnosti larev určitých druhů dvoukřídlého hmyzu, které se živí pouze mrtvou tkání. Ze 120 000 druhů dvoukřídlých lze použít jen několik málo čeledí, mezi které patří i čeleď Calliphoridae se zástupcem Bzučivky zelené (Lucilia sericata). Jedná se o mouchu, která se běžně vyskytuje v mírném klimatickém pásmu. Zahraniční studie prokázaly příznivý účinek tohoto typu léčby na hojení defektů u pacientů se syndromem diabetické nohy. Larvy totiž dokázaly efektivně vyčistit ránu od mrtvé tkáně a podpořit nárůst nové, zdravé tkáně. Larvální terapie vedla i k významnému zkrácení doby hojení defektů, 3x menší potřebě amputací a ke zkrácení doby podávání antibiotik. Opakovaně byl také popsán výrazný příznivý účinek larev na likvidaci bakterií zlatého stafylokoka, rezistentního na běžná antibiotika.

Výživa: Jak zcela přirozeně jíst zdravě a ohlídat si váhu a glykemii?

Ale ne tak, jak vařívala moje babička, ani maminka. Pro lepší kompenzaci hladiny krevního cukru jsem si našla zcela nový výživový směr, který mi ...

Okénko do historie

Larvy určitých much byly pravděpodobně využívány k ošetřování hnisajících ran a odstraňování mrtvé tkáně už odnepaměti. V dostupné literatuře bylo poprvé popsáno příznivé působení larev na hojení válečných zranění u vojáků v napoleonských válkách (1803-1815).  Léčba larvami byla využita i v americké občanské válce Severu proti Jihu (1861-1865). Ovšem až výběr vhodného druhu hmyzu umožnil rozšíření larvální terapie do klinické praxe. Neméně složitý byl i proces sterilizace hmyzích vajíček za použití formalinu, alkoholu, rtuťových dezinficiencií a acetátu.

V 1. světové válce byla larvální léčba uznána jako oficiální léčebná metoda a ve 30. letech 20. století byla velmi populární zejména pro léčbu zánětu v kostech. Objev penicilinu v roce 1928 sirem Alexandrem Flemingem odsunul larvální terapii do ústraní. V dalším období byl příčinou dalšího upozadění larev objev dalších skupin antibiotik, jejich celosvětové rozšíření a víra společnosti, že antibiotika vyřeší většinu bakteriálních infekcí. S postupem času se však zjišťovalo, že antibiotika mají také nežádoucí účinky a bakterie si na ně dokážou vytvořit rezistenci. Začaly se proto hledat alternativní možnosti v léčbě bakteriálních infekcí, které by mohly být efektivnější než samotná antibiotika.

Hledání „zázračné substance“

O larvách se dlouho ví, že dokážou bakteriální infekci v ráně potlačit. Už od 60. let se proto řada vědeckých týmů snažila najít tu substanci, kterou larvy produkují a která dokáže dostat infekci v ráně pod kontrolu. To se podařilo až v roce 2009, kdy jsme společně s týmem dr. Václava Čeřovského z Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd ČR objevili larvální defenzin, který jsme pojmenovali Lucifensin. O několik měsíců jsme tak „předběhli“ dánskou skupinu, která došla ke stejnému objevu, ale jinou cestou.

Defenziny jsou sloučeniny, které tvoří i lidé v rámci své vrozené imunity. Fungují tak, že když vznikne kdekoli na těle rána, tyto defenziny zabraňují průniku mikroorganismů do těla. U pacientů s diabetem je jejich tvorba i účinnost bohužel snížená, což je i jeden z důvodů, proč pacienti s diabetem trpí častěji infekcemi ran a jejich špatným hojením.

V současné době se tato léčba běžně používá v řadě zemí světa. V České republice je larvální terapie hrazená z veřejného zdravotnictví v indikaci syndromu diabetické nohy. Larvy produkuje český výrobce, distribuovány jsou do 24-48 hodin od objednání. Jejich sterilitu zajišťuje dezinfekce muších vajíček a pěstování na sterilním výživném médiu. Larvy jsou zasílány poštou ve speciálním plastovém kontejneru.

Venkovní osvětlení ovlivňuje nejenom náš cirkadiánní rytmus. Nové studie ukazují, že má vliv i na diabetes

Napadlo vás někdy, jak moc nepřirozeně působí venkovní umělé osvětlení, nebo to, jak moc můžou noční směny v práci, vstávání podle budíku nebo ...

Jak larvy pracují?

Obtížné hojení defektů u pacientů s cukrovkou zhoršuje chronická infekce, špatné prokrvení, opakovaná traumata při zatěžování končetiny a zejména mrtvá (nekrotická) tkáň. Hojení chronických defektů je možné aktivovat „převedením“ na defekty akutní pomocí lokálního čištění. Larvy nejenže ránu šetrně očistí, ale také ji vydezinfikují, čímž výrazně podporují hojení.

Larvy bzučivky zelené se živí mrtvou tkání, nejsou však schopné rozkládat živé buňky. Dokonale proto kopírují hranici živé a mrtvé tkáně, nesrovnatelně přesněji než skalpel chirurga. Zdravá tkáň tak zůstane nepoškozená. Larvy produkují celou řadu látek, které jednak rozpouští mrtvou tkáň, jednak jsou i velice účinné v boji proti bakteriím, které infikují defekty, včetně tzv. zlatého stafylokoka. Mezi tyto látky (antimikrobiální peptidy) patří i Lucifensin. Bakterie navíc z rány vyplavuje i zvýšená tvorba sekretu způsobeného larvami. Jejich pohyb může navíc zlepšovat místní prokrvení a podporovat tak růst nové zdravé tkáně.

Pro jaké pacienty jsou larvy vhodné?

Léčba larvami se uplatňuje v případech, kdy není vhodné chirurgické očištění rány kvůli riziku většího porušení tkáně (např. při porušeném prokrvení končetiny) nebo špatné přístupnosti nekróz. Larvální léčba může následovat po jiném typu očištění.
V první fázi je nutný výběr vhodné rány, která musí být široce otevřená a aspoň na okrajích očištěná tak, aby mohly larvy proniknout do vlhké nekrotické tkáně. Larvy by neměly být aplikovány do ran, které komunikují přímo nebo píštělemi s tělními dutinami nebo orgány, jsou v blízkosti velkých cév, nebo je u nich zvýšené riziko krvácení. Nejčastější indikací použití larev jsou defekty u pacientů se syndromem diabetické nohy. Larvy však lze využít i v léčbě proleženin, bércových vředů, popálenin nebo infikovaných traumatických ran.
Důležité je zmínit možné nežádoucí účinky larvální léčby, mezi které může patřit bolest v oblasti rány, krvácení nebo macerace jejího okraje. Někteří pacienti mohou nepříjemně vnímat pohyb larev na spodině rány. V literatuře se ještě uvádí možná alergická reakce, kterou jsme však u našich pacientů ještě nikdy nezaznamenali. Nejčastější příčinou, kvůli které se larvy neaplikují, jsou však estetické zábrany pacienta nebo zdravotníků.

Jak se larvy aplikují?

Larvy pro svoji aktivitu potřebují optimální teplotu rovnou tělesné teplotě, dostatek kyslíku a vlhké prostředí. Nutná je také jejich ochrana proti mechanickému poškození (pacient je nesmí rozšlapat) a proti úniku z rány.
Jak aplikace probíhá:

• Před aplikací jsou larvy velikosti asi 2 mm vyplaveny z kontejneru fyziologickým roztokem na připravenou sterilní síťku, která je následně vložena do rány.

• Průměrná hustota je asi 5-10 larev na cm2.

• Larvy se aplikují do rány po dobu 3-5 dní. Během této doby larvy několikanásobně zvětší svůj objem.

• Léčba může probíhat i v domácím prostředí.

• Po ukončení terapie se larvy vymyjí z rány fyziologickým roztokem do plastového pytle a zlikvidují se podobně jako ostatní biologický materiál.

• Aplikace mohou být prováděny i opakovaně až do vyčištění rány, je možné nechat mezi nimi i několikadenní přestávky. Důležitou součástí aplikace larev je i poučení nemocného o nutnosti odlehčení postižené končetiny tak, aby nedošlo během aplikace k mechanickému poškození larev.

Léčba, která efektivně pomáhá

Larvální terapie je efektivní a bezpečná metoda, která může u pacientů se syndromem diabetické nohy přispět ke zlepšení léčby ran. Larvální léčba v žádném případě nenahrazuje stávající postupy, spíš je vhodně doplňuje. Při správné indikaci mohou larvy zkrátit dobu léčby, zmenšit rozsah amputačního výkonu nebo ho dokonce odvrátit. Tato terapie efektivně likviduje infekci včetně některých rezistentních kmenů bakterií.

MUDr. Robert Bém, Ph.D., MHA | zdroj: se souhlasem autora MUDr. Béma

MUDr. Robert Bém, Ph.D., MHA

Diabetolog a endokrinolog, vedoucí ambulance Kliniky diabetologie IKEM. Věnuje se zejména problematice syndromu diabetické nohy a technologiím v diabetologii. Kromě své rozsáhlé klinické praxe je také autorem řady vědeckých prací publikovaných v českých, ale i zahraničních časopisech. Ve volném čase se věnuje rodině a sportu, je vášnivým běžcem a cyklistou.

Zdroj: časopis DIAstyl, autorizovaný text užitý v původním znění a se souhlasem autora MUDr. Roberta Béma, Ph.D., MHA

4440