Labilita diabetu u žen

Poslední výzkumy ukazují, že nejen dlouhodobá hyperglykémie (zvýšená hladina krevního cukru), ale rovněž výrazné kolísání glykémie (krevního cukru) se podílí na rozvoji pozdních komplikací diabetu. Mezi ty nejzávažnější bezesporu patří postižení zraku, ledvin či defekty na nohou. Proto je dnes mnoho úsilí vynakládáno nejen na vývoj nových léků, které snižují hladinu krevního cukru, vyvíjejí se nové aplikační techniky inzulínu, ale i na techniky, které umožňují pacientům co nejlépe kontrolovat hladinu krevního cukru.

Díky senzoru pacient reaguje včas

Novinkou posledních let je senzor, který je schopen monitorovat aktuální glykémii bez přerušení po dobu 6 dnů. Senzor je malá elektroda, která je aplikována do podkoží a v podkožní tekutině snímá hladinu krevního cukru a upozorňuje pacienta nejen na aktuální hladinu glykémie, ale rovněž na blížící se výkyvy krevního cukru. Výhodou tohoto systému je, že pacient včas reaguje na měnící se hladiny krevního cukru a úpravou terapie předchází kolísání glykémie, které se významně podílí na vzniku diabetických komplikací.

Příčiny kolísání glykémií u žen

V České republice je přibližně 800 000 diabetiků. Odhaduje se, že dalších 400 000 diabetiků o své nemoci ještě neví. V celkovém množství lehce převažují ženy. Ženy, stejně tak jako muži musí věnovat mnoho úsilí k normalizaci hladin krevního cukru. Omezují se v příjmu potravin, snaží se o pravidelnou fyzickou aktivitu, provádějí samostatné vyšetřování hladin krevního cukru, často jsou léčeny inzulínem ve 4-5x denních dávkách, či jsou léčeny pomocí inzulínové pumpy.

Odlišné hormonální vybavení žen může vést k většímu kolísání glykémií, které může život s diabetem komplikovat.

Náplní článku bude představit možné situace, kdy jiné hormonální vybavení žen může vést k rozkolísání diabetu. Jako labilní označujeme diabetes, kde dochází k významnému kolísání glykémií, to znamená, že se objevují stavy těžké hypoglykemie (nízká hladina cukru), u kterých nemocný může upadnout do bezvědomí a naopak hyperglykemie (vzestup krevního cukru). Mezi nejčastější příčiny lability diabetu u žen patří hormonální nerovnováha, může být z důvodu užívání hormonální antikoncepce, dále kolísání ženských pohlavních hormonů v průběhu menstruačního cyklu. Ženy jsou rovněž více náchylnější k psychickým problémům, které mohou negativně ovlivnit hladiny glykémie. Dalšími důvody lability diabetu může být neadekvátní dávkování inzulínu nebo přítomnost těžších forem diabetické neuropatie. Poslední dvě zmíněné možnosti se vyskytují bez vazby na pohlaví, ale do výčtu důvodů lability diabetu patří.

1. Hormonální antikoncepce

Diabetes mellitus byl donedávna považován za kontraindikaci hormonální antikoncepce. Důvodem byly vyšší dávky hormonů estrogenů a gestagenů, které mohou vést k rozkolísání diabetu. V dnešní době existují tzv. nízkodávkované preparáty, které mohou za kontroly stavu užívat i ženy s diabetem. Hormonální antikoncepce by měla obsahovat co nejnižší možné množství estrogenu i gestagenu. Pro ženy s diabetem se nedoporučují čistě gestagenní injekce, které zvyšují hladinu cukru a cholesterolu v krvi. Hormony jsou používány jako ochrana před početím dvěma způsoby.

a) Hormonální antikoncepce perorální (tablety)

První antikoncepční pilulka spatřila světlo světa v roce 1959 a vývoj pokračuje rychle kupředu. Cílem je zvýšení spolehlivosti a snížení rizika nežádoucích účinků. I přes určitá rizika užívání je hormonální antikoncepce nejspolehlivějším typem antikoncepce. Mechanismu účinku spočívá v zablokování ovulace, tedy uvolnění vajíčka z vaječníku, které se tedy nemůže uhnízdit v děloze. Je více druhů hormonální antikoncepce, s různými hladinami hormonů, takže téměř každá žena může tento způsob regulace početí užívat. Výzkum se zaměřil nejen na nové složení, ale také na nové formy jejího podávání (např. v podobě náplastí). Na konci minulého století došlo k mírnému poklesu uživatelek hormonální antikoncepce. Důvodem byly obavy z možných nežádoucích účinků, které měly návaznost na vysoké hladiny hormonů. V současnosti užívá některý z přípravků hormonální antikoncepce v České republice přibližně 40 % žen v plodném věku. Hormonální antikoncepce je metoda spolehlivá, riziko selhání při užívání je výrazně nižší než 1 %.

b) Nitroděložní antikoncepce:

ženy, které nemohou klasickou hormonální antikoncepci z různých důvodů užívat (mimo jiné s jedná často o ženy s diabetem), mohou s úspěchem využít nitroděložní systém. První tělísko bylo zavedeno do dělohy již v roce 1909. Nitroděložní tělísko je vyrobeno z mědi, která je pokryta hormonem, jenž ještě zvyšuje antikoncepční účinek mědi. Jedním z modernějších preparátů je tělísko, z něhož se uvolňuje hormon levonorgestrel (např. preparát Mirena). Místní působení hormonu ovlivňuje stavbu děložní sliznice, zahušťuje hlen děložního hrdla, které se stává těžko prostupné nejen pro spermie, ale i pro choroboplodné zárodky, přičemž neovlivňuje činnost vaječníků. Je prokázáno, že brání růstu myomů, část myomů se po jeho zavedení dokonce zmenšuje. Menstruace s nitroděložním systémem s hormonem je méně bolestivá. U vysokého počtu žen zcela vymizí. Příčin proč tělísko zabrání uhnízdění vajíčka je více. Po hormonální antikoncepci se jedná o nejbezpečnější metodu jak zabránit početí. Tělísko se zavádí ambulantně, životnost je asi 5 let. Je vhodnou volbou pro ženy, které již rodily, nemají poruchy dělohy, zánětlivé onemocnění, je rovněž vhodné pro ženy se všemi formami diabetu, pokud splní výše uvedené podmínky. Nízké hladiny hormonů, které působí jen v místě děložní sliznice, totiž neovlivňují hladiny krevního cukru. Hormonální antikoncepce může vést k řadě různých komplikací, mezi nejzávažnější patří obstrukce cév – trombóza, zvláště ohroženy jsou následující skupiny žen: ženy kuřačky, ženy starší 35 let, ženy, které trpí vysokým krevním tlakem, diabetičky s cévním poškozením, ženy s poruchami metabolismu tuků, ženy s výraznými křečovými žilami nebo jinými cévními chorobami. Některé tablety vedou k vzestupu hmotnosti. Nejmodernější antikoncepci, která zároveň obsahuje nejnižší množství hormonů, není třeba přisuzovat zapříčinění zvýšení tělesné hmotnosti. Bolest hlavy, změna barvy kůže, pocit napětí prsů, změna hladiny krevních tuků, zvýšená frekvence žlučníkových záchvatů, vysoký krevní tlak, to vše jsou další možné nežádoucí účinky hormonální antikoncepce.

Kdy se hormonální antikoncepce nedoporučuje

Některé antikoncepční tablety mohou narušit metabolismus cukrů. Přestože cukrovku nikdy samy nevyvolávají, mohou zhoršit již existující onemocnění. Díky nízkému obsahu hormonů v moderní antikoncepci mohou také ženy s cukrovkou antikoncepci užívat, samozřejmě pod náležitým lékařským dohledem.
Z výše uvedeného vyplývá, že pro určitou skupinu žen, je hormonální antikoncepce absolutně kontraindikována, to znamená, že ji nemohou užívat. Jedná se o následující stavy: těhotenství, zánět hlubokých žil přítomný či v minulosti, poruchy jaterních funkcí, těžká migréna, hormonálně závislé nádory Všechny ostatní ženy, tedy i ženy s diabetem, které by chtěly antikoncepci užívat, mohou po poradě s lékařem najít pilulku, která pro ně bude vhodná.

Příznivé účinky hormonální antikoncepce

Kromě spolehlivosti a při respektování kontraindikací i bezpečnosti mají hormonální kontraceptiva i příznivé účinky, které jsou obvykle zmiňovány méně často než jejich rizika či nežádoucí účinky. Kromě výrazného snížení počtu umělých přerušení těhotenství, mimoděložního těhotenství, mají ochranný vliv na výskyt nádorů dělohy, vaječníků a rovně nádorů tlustého střeva. Některé kvalitní nové studie nezjistily vyšší riziko karcinomu prsu, které bylo dosud uváděno jako mírně zvýšené u uživatelek kombinované hormonální antikoncepce.

2) Menstruace a hladiny krevního cukru

Nástup pravidelného menstruačního krvácení tzv. menarche přichází u dívek s diabetem 1. typu asi o rok později, než u žen bez diabetu. Ženy, jejichž glykémie jsou výrazně zvýšeny (odhaduje se, že pokud stoupne hladina HbA1C nad 8,5%), mají větší pravděpodobnost vzniku menstruačních obtíží, typu nepravidelnosti menstruace či dokonce tzv. amenorhey- tj. bez menstruačního krvácení a tedy i bez možnosti otěhotnět. Asi nejčastějším problémem se kterým se ale diabetička setkává, je zvyšování hladiny glykémií před vlastní menstruací, které může vést k celkovému zhoršení kompenzace diabetu. Často si ženy tuto skutečnost neuvědomí a je třeba při selfmonitoringu glykémií na ni myslet. Citlivost těla na inzulín kolísá během menstruačního cyklu. V období cca týden před menstruací se výrazně snižuje a s nástupem menstruace se opět zvyšuje. Důsledkem těchto změn bývá zvláštně u žen s diabetem 1. typu vzestup hladin glykémií v období před menstruací, který není vysvětlitelný jiným způsobem. Při nástupu menstruace se hladiny glykémií snižují do původních hodnot. Tato skutečnost může přinášet problémy v praktickém životě. Vzestup glykémií nutí ženu ke zvyšování dávek inzulínu a často se špatně odhaduje návrat k původním dávkám, proto může docházet k hypoglykémiím při přetrvávání zvýšených dávek inzulínu.
Jedinou cestou jak zlepšit tyto obtíže, je pečlivý monitoring hladin krevního cukru v období asi týden před očekávaným nástupem menstruace. Navyšování dávek inzulínů by nemělo být výrazné, celkem o 20-30% denní dávky. Zvýšení inzulínových dávek je ale vždy individuelní. Jsou ženy, které před menstruací potřebují o 100% inzulínu víc a naopak jsou ženy, jejichž dávka inzulínu se vůbec nemění. Nezapomínat na návrat dávek inzulínu k původním hodnotám těsně před začátkem menstruace. Tato doporučení nemohou být jinak než trochu obecná, protože každá žena bude reagovat odlišně, přesto se pokusím o praktické rady:
Pokud máte jako diabetička 1. typu pocit, že u Vás dochází k vzestupu glykémií před očekávanou menstruací, nezbývá, než několik cyklů provádět podrobné samostatné kontroly hladin glykémie, pomalu navyšovat inzulín a vytitrovat svoji nejvhodnější dávku pro období předmenstruační a časné menstruační, které se budou lišit. Tato doporučení se týkají téměř výhradně žen s diabetem 1. typu, které jsou léčeny inzulínem ve 3-5 denních dávkách. V léčebném schématu se někdy s výhodou uplatňuje léčba pomocí inzulínové pumpy, kdy je možno snáze dosáhnout vyladění inzulínových dávek a dosáhnout tak optimálních hodnot glykémií, než při klasické léčbě s pomocí 4-5 injekcí inzulínu denně.

3) Psychosociální příčiny labilního diabetu

Nejčastější příčina lability diabetu bývají psychologicko-sociální faktory, které ovlivňují život pacienta. Výkyvy glykemie jako reakce jsou až druhotné. V těchto případech jsou glykemie chaotické, jakoby neovlivnitelné režimovými opatřeními ani aplikací inzulinu. Psychosociálními vlivy jsou osobní a rodinné problémy, stres, nevyrovnání se s onemocněním, deprese a další poruchy. Labilní diabetes může být rovněž spojen i s poruchami příjmu potravy – mentální anorexií, bulimií. Příčinou může být rovněž účelové jednání ve smyslu manipulace s dávkami inzulinu. Právě mladé ženy a dívky bývají typickým případem, kdy psychické obtíže mohou vést k výraznému kolísání diabetu. Často pátráme po příčině tohoto stavu a až psychologické vyšetření a následná terapie pomůže zlepšit situaci.

4) Posthypoglykemická hyperglykémie (vzestup cukru, který následuje stavy nepoznané hypoglykémie (nízké hladiny krevního cukru)

Nepoznané noční hypoglykemie, na které navazuje ranní hyperglykemie (takzvaný Somogyiho efekt) mohou být další příčinou lability glykémií. Hypoglykémie která je následně „ přeléčená“ velkou dávkou rychlých cukrů, což vede k reaktivnímu velkému vzestupu glykémií. Tyto stavy jsou ovšem ovlivnitelné léčbou. Pokud si pacient vede záznamy o glykemiích a aplikaci inzulinu, hypo a hyperglykemiích, lze zpětně u lékaře tyto situace rozebrat a upravit léčbu. Změna léčby (inzulínu, léčba inzulínovou pumpou), pak tyto problémy odstraní poměrně snadno.

5) Vegetativní neuropatie

Obtížně ovlivnitelný může být kolísavý diabetes u diabetiků trpících jednou z vážných komplikací tohoto onemocnění – vegetativní neuropatií. V tomto případě jsou postižena nervová vlákna ovládající vnitřní orgány. Dochází ke špatnému vnímání hypoglykemie, k poruše vyprazdňování žaludku, průjmům nebo naopak k zácpě, poruše vyprazdňování močového měchýře a impotenci. Při těžkých hypoglykemiích může nemocný bez varování upadat do bezvědomí, při lehčích hypoglykemiích dochází reaktivně i k hyperglykemii a nervová vlákna se kolísáním glykemie ještě více poškozují. Zde je jediným řešením intenzivní měření glykemií, protože varovné tělesné příznaky tu selhávají. Závěrem lze konstatovat, že i s diabetem 1. typu lze prožít dlouhý a kvalitní život. Lékařská věda v současné době může nabídnout řadu moderních preparátů i pomůcek usnadňujících léčbu. Optimálních výsledků lze dosáhnout pouze v případě, že pacient onemocnění porozumí a bude dodržovat dietní a režimová opatření.

MUDr. Dagmar Bartášková, diabetologické centrum interní kliniky FN Motol

1897

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný