Jak zvýšit čas v cílovém rozmezí? Praktické tipy a triky od lékařky MUDr. Kláry Sochorové

Čas v cílovém rozmezí 3,9-10 mmol/l je základním měřítkem kvality kompenzace cukrovky u lidí s diabetem 1. typu, kteří používají kontinuální senzory. V tomto rozmezí by měli strávit minimálně 70 % času (neboli cca 17 hodin denně) a v hodnotách pod 3,9 mmol/l méně než 4 % času. Jak těchto výsledků nejlépe dosáhnout?

Používání senzoru

Používání kontinuálního nebo okamžitého monitoru glukózy by u cukrovky 1. typu mělo být samozřejmostí. Senzor by měl trvale používat každý člověk s diabetem 1. typu, který je schopen a ochoten ho nosit. Nepřetržitá možnost kontroly hladiny glukózy je nejefektivnější způsob, jak ji udržet v cílovém rozmezí. Kontinuální senzory dokáží uživatele i upozornit, pokud hrozí výkyv glukózy nad či pod zvolené rozmezí. Výstrahy je však potřeba nastavit rozumně, aby uživatele příliš neobtěžovaly. Okamžité senzory možnost alarmů nemají a údaje o glukóze zobrazí až po naskenování senzoru čtečkou, na druhou stranu jsou však velmi diskrétní.

Počítání sacharidů

Sacharidy jsou součást jídla, která nejvýrazněji ovlivňuje glykémii. Při průměrné hladině glukózy 5,5 mmol/l obsahuje krevní oběh dospělého člověka pouze 5 g cukru. Oproti tomu sušenka, jablko či rohlík obsahují kolem 20 g sacharidů na porci. Proto musí být i malé množství sacharidů v jídle pokryto inzulinem, aby nezpůsobilo nežádoucí výkyv glykémie.

Pro člověka žijícího s diabetem není nutné znát sacharidy ve všech jídlech, stačí se spolehlivě naučit gramy sacharidů v obvykle konzumovaných potravinách. Informace o ostatních jídlech lze dohledat v mobilních aplikacích (např. Kalorické tabulky, Carbs and Cals, MyFitnessPal) anebo přímo ve vyhledávači Google. I pro lidi, kteří již žijí s cukrovkou mnoho let, může být užitečné si počítání sacharidů zopakovat. Během času se totiž subjektivní odhad jídla, ale i velikost porce může změnit a nemusí již odpovídat skutečnosti.

Používání bolusového kalkulátoru

Systematický přístup v určování dávky inzulinu k jídlu vede ke stabilnějším glykémiím po jídle. Nejrozšířenější metodou stanovení bolusu k jídlu je pomocí bolusového kalkulátoru. Ten může být součástí inzulinové pumpy či mobilní aplikace. Do bolusového kalkulátoru uživatel zadá své unikátní nastavení (kolik g sacharidů mu pokryje 1j inzulinu; o kolik mmol/l mu sníží glykémii 1j inzulinu; svou cílovou glykémii a dobu aktivního inzulinu). Pak již stačí jen zadat aktuální glykémii a gramy sacharidů v jídle a kalkulátor doporučí dávku inzulinu.

Bolusový kalkulátor je výhodný v tom, že si pamatuje předchozí aplikované dávky inzulinu a snižuje tak riziko vzniku hypoglykémie z nahromaděného inzulinu. Nevýhodou naopak je, že řada kalkulátorů zatím není schopna vzít v potaz další okolnosti, jako je trendová šipka senzoru, fyzická aktivita či tuky a bílkoviny v jídle. Nad doporučeným bolusem se tak uživatel stále musí alespoň trochu zamyslet a případně ho upravit.

Správné časování inzulinu

Zatímco inzulin u zdravého člověka působí několik minut, inzulinová analoga aplikovaná podkožně u cukrovky působí mnoho hodin. U analog první generace trvá nejméně 20 minut, než se začnou vstřebávat a snižovat hladinu inzulinu. Analoga 2. generace se vstřebávají cca za 15 minut. Inzulinová analoga v těle snižují glykémii cca 5-6 hodin, v závislosti na dávce, místu aplikace a dalších okolnostech. I když nejvýraznější účinek mají v prvních 2-3 hodinách, zbytkový efekt inzulinu i několik hodin po aplikaci bolusu může hrát roli při fyzické aktivitě či nahromadění inzulinu u opakovaných bolusů.

Sacharidy z potravy se naopak začínají vstřebávat a zvyšovat glykémii prakticky ihned po tom, co je sníme. Proto je důležité aplikovat inzulin v dostatečném předstihu před jídlem. Pozdě aplikovaný inzulin (těsně před jídlem, během jídla či až po něm) totiž vede k rychlému vzestupu glykémie (protože sacharidy se vstřebávají rychleji než inzulin) a za 1-2 hodiny naopak k jejímu prudkému poklesu (protože inzulin má největší účinek v době, kdy je už většina sacharidů vstřebaná). Správné časování bolusu inzulinu je minimálně stejně důležité, jako správné spočítání jeho dávky.

I v situacích, kdy neznáme množství jídla (např. v restauraci), může být přínosné aplikovat alespoň malý bolus v 15-20 min časovém předstihu a případný rozdíl v odhadnutých a reálných sacharidech dopíchnout až těsně před jídlem.

Fyzická aktivita

Podle léčebných doporučení by měl člověk s cukrovkou alespoň 150 minut týdně trávit fyzickou aktivitou střední či vyšší intenzity (tj. takovou, při které se zadýchá). Je vhodné, pokud se člověk s diabetem hýbe každý den nebo téměř každý den. Fyzická aktivita zvyšuje citlivost na inzulin, snižuje glykémii a zvyšuje fyzickou zdatnost. Pozitivní účinek pohybu však přetrvává relativně krátce a proto je vhodnější se hýbat pravidelně celý týden, než se sportu věnovat pouze nárazově o víkendu.

Fyzická aktivita může kromě zvýšení času v cílovém rozmezí pomoci i s kontrolou tělesné hmotnosti. Je však důležité souběžně naplánovat úpravy stravy a dávkování inzulinu tak, aby při fyzické aktivitě či po ní nedocházelo k hypoglykémiím.

Přiměřená léčba hypoglykémie

Asi každému člověku s cukrovkou 1. typu se někdy stalo, že přejedl hypoglykémii, tedy že při nízké hladině cukru snědl více sacharidů, než bylo potřeba. Přejedená hypoglykémie vede k rychlému a výraznému vzestupu hladiny krevního cukru a rozvoji hyperglykémie.

Správná příprava může snížit riziko přehnané konzumace sacharidů. Připraví-li si člověk s diabetem dopředu hypo-balíček obsahující rychlé a ev. i pomalé sacharidy, nebude muset později v hypoglykémii „lovit“ v ledničce či ve spíži. Hypo-balíček je vhodné mít na více místech, např. u postele, v obýváku, v tašce, ale i v autě či v práci.

Když už člověk hypoglykémii přeci jen přejí, je dobré se co nejdříve zamyslet nad přiměřenou korekcí inzulinem a nečekat až na rozvoj hyperglykémie. S konkrétní strategií korekce přejedené hypoglykémie by měl poradit ošetřující lékař.

Střídání míst vpichu inzulinu

Opakovaná aplikace inzulinu do stejných míst může způsobit zbytnění tuku a vaziva podkoží, kterému se říká lipodystrofie. Z takových míst se inzulin vstřebává nepravidelně, což vede k nepředvídatelnému rozkolísání glykémií, zvýšení glykemické variability a zvýšení spotřeby inzulinu. Lipodystrofie postihuje až polovinu uživatelů inzulinové pumpy, ale nevyhýbá se ani lidem používajícím inzulinová pera. Pravidelné a důsledné střídání míst vpichu inzulinu a včasná výměna kanyl inzulinové pumpy nechá kůži a podkoží dostatečně dlouho odpočinout a sníží riziko rozvoje lipodystrofie, ale i dalších lokálních komplikací – jizev či zanícení podkoží.

Odolnost vůči stresu

Zatímco v minulých stoletích byli lidé více zvyklí na každodenní fyzický stres, moderní doba je spíše plná stresu psychického. Ten se do životů lidí dostává nejen z práce, rodiny, vlastních očekávání, ale také ze sociálních médií, či právě kvůli chronické nemoci. Existuje mnoho možností, jak pracovat se stresem a vlastní psychickou odolností, od fyzické aktivity, přes mindfullness, meditaci, jógu, či vyhledání psychologa či kouče.

Používání inzulinové pumpy

Přínos klasické inzulinové pumpy na kompenzaci cukrovky závisí zejména na aktivitě jejího uživatele. Jiná situace je u pump s automatickými funkcemi, tzv. hybridním uzavřeným okruhem, který umí ve spojení s kontinuálním senzorem samostatně upravit dávku bazálního inzulinu i podat malé autokorekční bolusy tak, aby přiblížil hladinu glukózy zvolenému cíli (obvykle hodnotám 5,5-6,7 mmol/l).

U většiny pacientů dojde při používání hybridních uzavřených okruhů ke zvýšení procenta času v cílovém rozmezí a poklesu procenta času v hypoglykémii. Klesá průměrná glykémie a snižuje se kolísavost glykémií (tzv. glykemická variabilita). Tím, že pumpa každých pět minut automaticky počítá potřebnou dávku inzulinu a při zadání sacharidů před jídlem doporučí výši bolusu k jídlu, šetří svému uživateli čas a úsilí. Díky tomu má člověk méně starostí s cukrovkou a více času na svůj život.

Pravidelná edukace

Za posledních deset let se léčba cukrovky 1. i 2. typu dramaticky změnila. Objevily se nové přístroje, léky i nové léčebné postupy, které rozšiřují možnosti a zlepšují vyhlídky lidí žijících s diabetem. Diabetologické edukační sestry, edukační kurzy, webináře, knihy i věrohodné internetové stránky jsou nevyčerpatelným zdrojem novinek o léčbě diabetu.

Pokud i přes veškerou snahu jedince není glykemická kompenzace v cíli, může být čas přehodnotit vlastní přístup k léčbě cukrovky a vyzkoušet něco nového. Změnit zažité postupy a strategie léčby však bývá obtížné. Edukační sestry, pacientské rekondice či například skupinová edukace mohou být tím pravým impulzem, který pomůže obrátit věci k lepšímu.

MUDr. Klára Sochorová | zdroj: Se souhlasem autorky MUDr. Kláry Sochorové

MUDr. Klára Sochorová

Lékařka Kliniky diabetologie nemocnice IKEM v Praze. Specializuje se na efektivní využití moderních technologií v diabetologii, flexibilní léčbu diabetu a fyzickou aktivitu. V rámci skupiny mladých lékařů Diavengers se věnuje edukačním aktivitám.

Zdroj: časopis DIAstyl, autorizovaný článek užitý v původním znění a se souhlasem autorky MUDr. Kláry Sochorové

4388