Glykemická variabilita: Proč je důležité ji sledovat?

Metabolismus zdravého člověka se velice efektivně snaží držet stabilní vnitřní prostředí, včetně hladiny krevního cukru. Bez ohledu na okolní vlivy a vstupy udržuje glykémii v úzkém rozmezí a díky velice rychlému účinku inzulinu většinou zabrání výrazným výkyvům. U cukrovky působí inzulin mnohem pomaleji a je mnohem těžší určit aktuálně potřebnou dávku. Zabránit výrazným výkyvům glykémie tak pacienta často stojí výrazné úsilí. Ukazatelem míry kolísavosti hodnot glykémie, a tedy pacientovy metabolické (ne)stability, je právě glykemická variabilita.

Osoby s diabetem 1. typu mívají vyšší kolísavost glykémií než lidé s cukrovkou 2. typu. Je to do jisté míry dáno nutnou léčbou podkožně aplikovaným inzulinem, která je sice velice efektivní, ale i jen mírně nepřesná či nesprávně načasovaná dávka může způsobit výrazný výkyv glykémie, zvláště v kombinaci s větším přísunem sacharidů v jídle. Pro pacienty s extrémní kolísavostí glykémií se dříve používal termín „labilní diabetes“ a mělo se za to, že se jedná o zvláštní podtyp diabetu. Dnes se zejména díky senzorům zdá, že ačkoliv mají někteří lidé předpoklady ke zvýšenému kolísání hladiny cukru (např. po operaci slinivky břišní či při nedostatečné funkcí ledvin), nejčastěji za výrazné kolísání může neoptimální zvládání léčby cukrovky.

Deník diabetika: Při první hypoglykémii mému příteli došlo, co je to vlastně cukrovka

Když někomu na začátku vztahu řeknu, že mám diabetes 1. typu, moc emocí to u dotyčného nevyvolá. Těžko ví, co si pod tím představit. Že je to ...

Jak se kolísání glykémií hodnotí

Existuje více než deset statistických ukazatelů, kterými je možné kolísavost glykémií popsat. Většina z nich je však pro běžného člověka těžko srozumitelná a v praxi se proto uchytily pouze dva z nich: směrodatná odchylka a koeficient variace.

Směrodatná odchylka se udává ve stejných jednotkách jako průměrná glykémie (mmol/l) a hodnotí, o kolik mmol/l glykémie kolísají nad či pod průměrnou glykémii. Zdravý člověk má směrodatnou odchylku kolem 1 mmol/l. U pacientů s cukrovkou se za hranici vysoké směrodatné odchylky historicky považovala hodnota 3,5 mmol/l. Je však důležité si uvědomit, že významnost směrodatné odchylky je výrazně závislá na průměrné hodnotě glykémie. U člověka s průměrnou glykémií 5 mmol/l je směrodatná odchylka 3,5 mmol/l extrémně nebezpečná, takový člověk se často pohybuje ve výrazných hypoglykémiích. Naopak u člověka s průměrnou glykémií 11 mmol/l nehraje směrodatná odchylka 3,5 mmol/l výraznou roli, protože tento člověk se prakticky veškerý čas pohybuje v mírné či výrazné hyperglykémii. I proto ukazatel směrodatné odchylky v posledních letech ustupuje do pozadí a je nahrazován ukazatelem jednodušším a vhodnějším: koeficientem variace.

Koeficient variace je udáván v procentech a hodnotí, o kolik % kolísají hodnoty glykémie kolem průměrné hladiny. Zdravý člověk má koeficient variace okolo 18 %, což znamená, že jeho glykémie kolísají většinu času o jednu pětinu nad či pod průměrnou hodnotu. U pacientů s cukrovkou se odborníci shodli na tom, že hodnoty koeficientu variace ≥36% budou považovány za nestabilní glykémie neboli vysokou kolísavost a hodnoty <36% zase za stabilní glykémii. Někteří experti však cílí u pacientů s těsnou kontrolou (např. krátce po diagnostikování cukrovky, během těhotenství, při použití uzavřených okruhů) ještě níže, alespoň <33%. V lidové řeči to znamená, že hodnoty glykémie by u osoby s cukrovkou neměly kolísat o více než 1/3 od průměrné glykémie.

Proč je důležité mít nízkou glykemickou variabilitu?

Glykemická variabilita úzce souvisí s rizikem hypoglykémie. Lidé s diabetem, kteří mají vysoký koeficient variace, mívají hodně hypoglykémií a mohou být ohroženi i vznikem těžké hypoglykémie. Snížením glykemické variability se mohou hypoglykémií zbavit, i když jejich průměrná glykémie nebo glykovaný hemoglobin zůstanou nezměněny. U celkově dekompenzovaného diabetu je vždy nejprve potřeba snížit kolísavost glykémií a až následně snižovat průměrnou glykémii. Snížení průměrné glykémie při vysoce rozkolísaných hodnotách by totiž mohlo výrazně zvýšit výskyt hypoglykémií. V tomto případě platí, že je lepší mít nějakou dobu vyšší, ale zato stabilní glykémie, a následně snižovat průměrné hodnoty do bezpečného pásma.

Glykemická variabilita může souviset s rizikem rozvoje sekundárních komplikací cukrovky. Studií, které se touto možnou souvislostí zabývaly, zatím není mnoho. Nejspolehlivější data pro hodnocení glykemické variability lze totiž získat z kontinuálních monitorů glukózy a ty se rutinně využívají teprve několik let. Starší studie se obvykle dívaly na variabilitu hodnot glykémie z glukometru, tato data ale nemusí být dostatečná. To, jaké hodnoty člověk na glukometru naměří, je ovlivněno mnoha faktory (např. nechutí se měřit při vysoké hodnotě nebo neschopností se změřit v hypoglykémií) a data proto nemusí být dostatečně vypovídající.

Vysoká glykemická variabilita je v běžném životě vyčerpávající. Neustálé kolísání glykémií, časté dojídání hypoglykémií nebo pro změnu opakované dopichování hyperglykémií je psychicky náročné. Rychle klesající či rychle stoupající hodnoty jsou i fyzicky nepříjemné, protože jsou provázeny výraznějšími příznaky, než když se hladina krevního cukru mění pozvolna. Rozkolísané glykémie jsou rovněž zdrojem osobní frustrace a pocitu, že člověk cukrovku nemá pod kontrolou tak, jak by chtěl.

Zvládněte hemoroidy bez starostí: Kterému jídlu se vyhnout?

Při hemoroidální krizi hraje hlavní roli to, co jíte. Změna stravy může pomoci nejen prevenci nepříjemné bolesti, praskání a krvácení. Pokud ...

Jak snížit kolísání glykémií?

Nejčastějšími příčinami vysoké kolísavosti glykémií jsou zapomínání nebo pozdní aplikace bolusů před jídlem. Inzulin (i moderní rychlá inzulinová analoga) začíná působit za cca 15 minut a je-li bolus aplikován těsně před jídlem či po něm, glykémie obvykle nejprve rychle stoupá a následně rychle klesá – zvyšuje se variabilita glykémií.

Nepřítelem stabilních glykémií jsou také přehnané korekce hyperglykémie. Překorigování vysoké glykémie může vést k rychlému poklesu do hypoglykémie, kterou má člověk s cukrovkou tendenci zajíst neadekvátním množstvím sacharidů, což vede k opětovnému vzestupu glykémie a hodnoty jsou jako na houpačce. Nejen u korekce hyperglykémie, ale i u běžného zvládání cukrovky je s výhodou postupovat rozvážně. Zbrklé reakce, například na nevhodně nastavené alarmy senzoru, mohou vést k takovému zbytečnému rozkolísání glykémií.

Účinným nástrojem pro snížení glykemické variability je trvalé používání kontinuálního senzoru, ať již skenovacího či senzoru s alarmy. Jen díky sledování vývoje hladiny glukózy lze pracovat na optimálním časování bolusů inzulinu a včas reagovat na nežádoucí glykemické trendy. Při vhodném nastavení alarmů na senzoru nebo při častém skenování senzoru bez alarmů lze zabránit rozvoji mnoha hypoglykémií a včas podchytit nežádoucí vzestupy glukózy do vysokých hodnot.

Stabilní glykémie pomáhá zajistit i systematické dávkování inzulinu – nejlépe využívání bolusového kalkulátoru, který snižuje riziko přehnaných korekcí hyperglykémie a pomůže spočítat vhodný bolus k jídlu. U některých pacientů může pomoci tzv. hybridní uzavřený okruh – kombinace inzulinové pumpy, kontinuálního senzoru a chytrého algoritmu, který samostatně dávkuje inzulin mezi jídly. Takový algoritmus dokáže okamžitě snížit dávku bazálního inzulinu, když předpovídá možný rozvoj hypoglykémie a při  zase bezpečně navyšuje inzulin, aby postupně dostal hladinu cukru do cílového rozmezí.

MUDr. Klára Sochorová | zdroj: Se souhlasem autorky MUDr. Kláry Sochorové

MUDr. Klára Sochorová

Lékařka Kliniky diabetologie nemocnice IKEM v Praze. Specializuje se na efektivní využití moderních technologií v diabetologii, flexibilní léčbu diabetu a fyzickou aktivitu. V rámci skupiny mladých lékařů Diavengers se věnuje edukačním aktivitám.

Zdroj: autorizovaný text užitý v původním znění a se souhlasem autorky MUDr. Kláry Sochorové

12467