Glykemická variabilita: Může neposedná glukóza škodit?

Autor: Hana Šrajerová 04. 02. 2019 DIAtéma

Často vzpomínám na své pacienty s diabetem, kteří mi v ambulanci nešťastně líčí, jak jsou jejich glykemie nestabilní, jak se nedají uhlídat a jak si dělají, co chtějí. A skutečně, když se pak spolu podíváme na hodnoty stažené z glukometru nebo senzoru, křivka glukózy vypadá jako velehory s vysokými rozeklanými štíty a hlubokými údolími, která často znamenají výskyt hypoglykemie.

Zatímco u pacientů s diabetem 1. typu je vysoké kolísání glykemie relativně časté, u pacientů s diabetem 2. typu je významně nižší, a jejich glykemické křivky proto vypadají spíše jako Šumava.
Mám ale i pacienty, kteří vyprávějí, že jejich cukr se určitě přes léto vylepší, že budou mít rozhodně nižší glykovaný hemoglobin a že mám s úpravou léčby počkat a další tabletu nebo inzulin nepřidávat.
Jiní pacienti mají zase cukrovku relativně pod kontrolou, ke zhoršení však dojde při stresových událostech, například ve zkouškovém období nebo při komplikovaných rodinných situacích. Všichni tito pacienti ale popisují jednu věc: kolísání glykemie neboli glykemickou variabilitu.

CO ODHALILY MODERNÍ TECHNOLOGIE?

O tom, že glykemie kolísají, jsme samozřejmě věděli už dlouho. Určitý obrázek nám pomohly získat glukometry a zejména ti pacienti, kteří se s jejich pomoci měřili vícekrát za den. Čím více hodnot glykemie, tím více informací o jejím kolísání.
Nelze se proto divit, že s příchodem systémů pro kontinuální monitoraci glykemie jsme získali úplně nové informace o tom, jak rychle může glykemie kolísat, jak časté jsou ve skutečnosti hypoglykemie a jak často zůstanou tyto hypoglykemie pacienty nerozpoznány (mnohem častěji, než jsme si mysleli).
Brzy se ukázalo, že snažíme-li se u pacientů s vysokou glykemickou variabilitou zlepšit kompenzaci, dochází u nich často k vyššímu výskytu hypoglykemií. Velká skupina pacientů si proto raději záměrně udržuje glykemie tak vysoké (s průměrem třeba 10–12 mmol/l, ale někdy i 14 mmol/l), aby ani při vysokém kolísání neklesly do hypoglykemie. Chceme-li u takových pacientů dosáhnout zlepšení kompenzace, je nutné, abychom se nejprve zaměřili na snížení glykemické variability.

Záznam kontinuální monitorace glukózy u pacienta s nízkou (A) a vysokou (B) glykemickou variabilitou. Oba pacienti přitom mají velice podobné průměrné glykemie (9,5 a 9,2 mmol/l) i glykovaný hemoglobin (78 a 76 mmol/m).

JAK GLYKEMICKOU VARIABILITU SNÍŽIT?

Toho lze dosáhnout pouze důkladnou edukací a také velice dobrou spoluprací pacienta při léčbě. Pacient by měl začít počítat sacharidy, vážit jídlo, počítat dávky inzulinu a velmi často se měřit glukometrem nebo používat senzory. Teprve po snížení glykemické variability je možné postupně snižovat průměrné glykemie bez zvýšeného rizika hypoglykemií.
Pacienti pak často zjistí, že to vlastně není ani tak komplikované a že to za zlepšení kvality jejich života stálo. Vysoká glykemická variabilita je totiž spojená nejen s výskytem hypoglykemií, které pacient vnímá velmi negativně a které ho mohou ohrozit až na životě, ale pacient se může cítit špatně i při pouhém kolísání glykemie z vysokých hodnot do nízkých a naopak. Tento stav může způsobit zvýšenou únavu, poruchu soustředění a ovlivnit i pracovní výkon. Psychickou nepohodu pacientů často zhoršuje i stres z toho, že nejsou schopni svoje glykemie předvídat a mají pocit, že je prakticky vůbec nedokážou ovlivnit.

VÝZKUM ZDRAVOTNÍCH NÁSLEDKŮ PROBÍHÁ

Kromě tohoto praktického pohledu na glykemickou variabilitu existuje i pohled výzkumný. Zde je hlavní otázkou, zdali a jakým způsobem krátkodobá nebo dlouhodobá variabilita ovlivňuje zdravotní stav pacienta a nemůže-li se například podílet na rozvoji dlouhodobých diabetických komplikací, jako je neuropatie (poškození periferních nervů), retinopatie (onemocnění oční sítnice) nebo nefropatie (chronickéonemocnění ledvin). Výzkum začíná prakticky od začátku, protože starší studie glykemické variability prováděné pomocí glukometrů nejsou tak přesné jako studie se senzorem, který naměří téměř 300 hodnot za den. Ačkoliv dnes neexistuje jednoznačný důkaz o tom, že glykemická variabilita přispívá k rozvoji komplikací, několik studií včetně té, kterou jsme provedli na našem pracovišti, naznačují, že to možné je.

VÝSLEDKY JSOU NĚKDY ROZPORUPLNÉ

Zdá se, že souvislost mezi glykemickou variabilitou a diabetickými komplikacemi se různí u pacientů s diabetem 1. a 2. typu, a rozdílně působí zřejmě také krátkodobá a dlouhodobá glykemická variabilita.
Současná data naznačují spojení krátkodobé glykemické variability se zvýšeným výskytem retinopatie a přetížením ledvin u pacientů s diabetem 2. typu. Jiné studie dále ukazují na možnou souvislost mezi krátkodobou glykemickou variabilitou a výskytem neuropatie u pacientů s diabetem obou typů. Na druhou stranu u pacientů s diabetem 1. typu byla již ve třicet let staré studii DCCT prokázána a nedávno v jiné studii potvrzena souvislost mezi zvýšenou dlouhodobou glykemickou variabilitou (kolísáním hodnot HbA1c) a zvýšeným výskytem retinopatie a neuropatie. Z tohoto pohledu proto může být významné dlouhodobé udržení optimálních hodnot HbA1c bez jejich většího kolísání.

JE DOBRÉ SI PAMATOVAT

Jakou informaci by si měl tedy čtenář o glykemické variabilitě pamatovat? V první řadě to, že vyšší krátkodobá glykemická variabilita je spojena se zvýšeným rizikem hypoglykemií a zvýšený výskyt hypoglykemií brání v dosažení optimální kompenzace diabetu. Při léčbě je tedy nejprve nutné snížit kolísání hodnot glykemie a omezit výskyt hypoglykemií, a teprve potom lze bezpečně dosahovat cílových hodnot. Zlepšení kompenzace diabetu sníží riziko pozdních komplikací zcela zaručeně a snížení glykemické variability k tomu možná určitým dílem také přispěje – a to je druhá zpráva k zapamatování. Do třetice je pak dobré si pamatovat, že zejména pacienti s diabetem 1. typu by neměli polevovat v péči o svůj diabetes, protože střídání lepších a horších hodnot HbA1c cmůže zvýšit riziko rozvoje retinopatie.

KRÁTKODOBÉ A DLOUHODOBÉ KOLÍSÁNÍ

Pokud kolísá glykemie z hodiny na hodinu nebo ze dne na den, bavíme se o glykemické variabilitě krátkodobé.
Dlouhodobá glykemická variabilita naopak odráží déletrvající změny glykemie závislé například na sezóně, ročním období, dlouhodobých změnách ve fyzické aktivitě nebo měnícím se zájmu pacienta o svou léčbu.

Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
Pracuje jako internista a diabetolog na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN. Zabývá se především léčbou diabetu 1. typu a komplikacemi diabetu všech typů. Podílí se na výzkumu glykemické variability, zejména jejího vlivu na rozvoj pozdních diabetických komplikací.