Flexibilní léčba diabetu 1. typu dovolí občas se pořádně najíst

„Flexibilní“ je v současnosti v diabetologii stejně módní slovo jako „chytrý“ při označování věcí kolem nás. „Chytrý telefon“, „chytrá televize“,„chytrá domácnost“, chytré učení“… Chytré věci používají lidé, kteří je potřebují ke zvládání náročného života nebo pracovních požadavků, ale i lidé, kteří je prostě jenom mají. A jsou i jiní, kteří i s obyčejným telefonem a sešitem namísto notebooku dokážou neuvěřitelné věci. Přesně tak je to i s používáním flexibilní léčby cukrovky.

I FLEXIBILNÍ REŽIM MÁ SVÁ PRAVIDLA

V úvodu jsem zmínil, že flexibilní léčba diabetu 1. typu dětí i dospělých znamená, že množství inzulinu k jídlům se přizpůsobuje velikosti jídla. Cože!? Znamená to snad,že jídla můžou být k snídani 2 nebo 4 výměnné jednotky, a svačina se může dokonce vynechat? A ten velký kluk může klidně namísto předepsaných 3 sníst 7 výměnných jednotek, a tak být jednou v životě sytý? Přesně tak! Ale tak snadné to není.
I flexibilní léčba, snad lépe flexibilní režim, je režim. Má svá pravidla a při jejich zanedbávání přichází katastrofa. Jako s chytrým telefonem. U toho obyčejného se vám těžko stane, že za data najdete astronomické vyúčtování. A to jen proto, že ho neumíte používat. Flexibilní se Mimochodem říká i možnosti podávat dlouhodobé, více než 24 hodin působící inzuliny, nepravidelně i s několikahodinovým posunem. Ale o tom snad jindy.

VÝHODY U DĚTÍ PŘEVAŽUJÍ

Důvod ke vzniku flexibilní léčby diabetu se ukázal poté, co pravidelný režim s předepsaným množstvím jídla a k tomu přesně „odměřenou“ dávkou inzulinu v přesně nebo skoro přesně stanovené časy vydržela dlouhodobě jen menší část pacientů. A u dětí to je ještě obtížnější. Zatímco dospělý ví, proč to tak má být, dítě to chápe jen jako nepříjemný dril. Anebo poslechne, ale podstatě stejně nerozumí.
Zdá se, že diabetolog pravidelnost vnímá jako přirozenou nutnost. Ale co pacient? Zeptá-li se diabetolog pacienta na dodržování režimu, s údivem zjišťuje, že stejně většina pacientů přizpůsobení inzulinu svým potřebám do života zavedla. Tak v čem je tedy rozdíl?

• Flexibilní léčba výrazně zpřesňuje odhady, kolik inzulinu je potřeba.
• Dovoluje zažít znovu pocit „být sytý“,a zároveň nejíst, když není chuť ani hlad.
• Pomáhá žít bez druhých večeří (ne vždy to jde), které v žádném doporučení zdravé výživy nenajdete – vždyť správně se má jíst naposledy 3 hodiny před usnutím, aby se dobře spalo a také, aby byl k snídani hlad.
• Pomáhá s dávkováním inzulinu k jídlu tak, aby glykemie před jídlem i glykemie po jídle byly podobné, bez rozkolísání.
• Určuje, kolik jednotek inzulinu bez současného jídla sníží glykemii z vysokých hodnot do těch, které nám lékař určil.
Cenou je více injekcí inzulinu, většinou pět až sedm. Udivilo nás, jak málo to dětem vadí. A jak rády přestanou přemýšlet o tom, co bude za 3 a co za 6 hodin. Ve flexibilním režimu totiž znamená jedno jídlo jeden inzulin.

KLÍČEM JE BEZCHYBNÝ ODHAD

Moderní medicína je založená na důkazech anebo chcete-li, bez studií to nejde. Pro flexibilní léčbu otevřela okno do světa studie DAFNE. Zkratka znamená „Upravování Dávky Inzulinu, aby se Dalo Normálně Jíst“. Od roku 2002 se principy studie používají a vznikl program DAFNE. Co je jeho základem? Pacient je odpovědný sám za sebe a lékaře považuje za někoho, kdo mu pomáhá. Chce-li žít svobodněji, musí o svobodě hodně vědět. Klíčem je pak bezchybný odhad množství cukrů v jídlech, která jí.
S rozšířením flexibilní léčby diabetu pomohly hodně nové inzuliny. Označujeme je jako inzulinová analoga. Díky nim dokážeme oddělit inzulin k jídlu a inzulin dlouhodobý, celodenní, základní. Pokud se používá “noční” inzulin, který působí jen 12 hodin, je nutné v edukaci kratší působení vysvětlit. Podobně pomohly i inzulinové pumpy.

JAK TO FUNGUJE?

Lidské tělo vytvoří denně asi 40 j inzulinu. Z toho je polovina rozložená do celého dne a druhá polovina se uvolňuje k jídlům. Tělo bez cukrovky umí tvorbu inzulinu zpomalit a zrychlit podle potřeby. Flexibilní režimy to dělají podobně. Nejprve se rozdělí celková dávka inzulinu na polovinu do bazálního, celodenního inzulinu, a druhá polovina se nechá k jídlům. Pro dávkování této „rychlé“ části platí soubor pravidel, která uvádím v rámečku „Jak vypočítat dávku inzulinu k jídlům“.
Flexibilní léčení je možné při aplikaci inzulinu pery i pumpou. Ta umí proti léčbě pery zrychlit a zpomalit i „bazál“, celodenní inzulin, ale ne tak hladce jako tělo samotné. Jinak platí pro pera i pumpy stejná pravidla. Výhoda pump je možnost měnit bazál, ale flexibilní režimy obvykle výborně fungují i bez toho.
V dalším kroku se celodenní základní inzulin nastaví tak, že polovina veškerého inzulinu se podá v jedné ranní nebo večerní dávce, nebo se rozdělí do dvou. Záleží na zvoleném inzulinu. Na pumpách se „bazál“ naprogramuje. Nastavení nesmí způsobovat hypoglykemie. Tento inzulin se upravuje podle ranních a nočních glykemií tak, aby byly 4–7 mmol/l.
Inzulin, který se podává k jídlům, se pak počítá podle Pravidel pro sacharidový poměr a Pravidel pro korekční faktor. Je jich ještě víc, ale tato jsou nejdůležitější.

ZA DVĚ HODINY BEZ JÍDLA NEUMŘEŠ

Flexibilní režim nám nedovoluje jíst, jak chceme, kdy chceme, cokoli chceme a v jakémkoli množství. Dává možnost se přiměřeně najíst, ale ne se přejídat, jíst jídla nevhodná nebo jíst nezdravě. Stále platí pravidla zdravé výživy: měj tři hlavní jídla a dvě nebo tři svačiny. Snídej. Večeři měj menší, nejlépe tři hodiny před usnutím. Dvě hodiny po dojedení nejez – tělo potřebuje čas na trávení. Za dvě hodiny jistě neumřeš. Nemusíš být sytý vždy.
Přísloví „jez do polosyta a pij do polopita“ stále platí. Je to nepříjemný pocit, ale dá se zvládnout. Pokud lidé s diabetem, ale i lidé bez něho nebudou tyto zásady respektovat, o zdraví a v případě cukrovky o dobrých výsledcích nemůže být ani řeč.
Našim malým pacientům vysvětlujeme, že nesmí „zobat“. Jestli chtějí něco dobrého, mohou si to dopřát, ale musí sníst nejprve „pořádné“, „chlapské“ jídlo. Možná je nejlepší použít slovo „obyčejné“. Pak teprve, a to jen občas, si dát „dobrůtku“. (Je totiž snadné sníst 12 výměnných jednotek – 120g sacharidů – ve sladkostech, ale v chlebu nebo jogurtu už to tak snadno nejde. Pro hrozící se čtenáře – příklad je z reálného světa pubertální diabetologie.)

RIZIKA A NEBEZPEČÍ FLEXIBILNÍ LÉČBY

Největším rizikem je zaměnit flexibilní režim za aplikace inzulinu bez jakýchkoli pravidel. Stejně závažné je, když chce flexibilní režim používat někdo, kdo neumí nebo nechce odhadovat množství cukrů nebo výměnných jednotek v běžné stravě.
Odhady musí být správné. Je možné je ověřit podle vážení, ale je nutné znát běžné výpočty podle výměnných jednotek, rozděleného talíře, glykemického indexu a dalších postupů, které se kombinují tak, aby odhady „seděly“.
Ověření správného používání flexibilního režimu je snadné: pacient nepřibývá nepřiměřeně na hmotnosti, poměr mezi bazálním inzulinem a inzulinem k jídlům je půl na půl (50 : 50), nebo je více inzulinu k jídlům, ale ne více než 70% celkové dávky.
Pacienti s inzulinovou pumpou mají výhodu. Stejné výpočty za ně může dělat bolusový kalkulátor. Pokud ale nerozumí jeho nastavení, výsledky se rychle horší. Proto je potřeba, aby nejprve výpočty zvládli sami, bez kalkulačky, mobilního telefonu a bolusového kalkulátoru. Když jsou pak znalosti zažité, bolusový kalkulátor se stává skutečnou pomocí.

VÝSLEDKY LÉČBY FLEXIBILNÍM REŽIMEM A JEJICH VYLEPŠOVÁNÍ

Lidé se však musí jednoznačně rozhodnout: flexibilní nebo fixní (pevně daný režim). Postupy není možné kombinovat. Když se flexibilní režim správně používá, dlouhodobé výsledky, měřeno glykovaným hemoglobinem, se zlepší o 6–10 mmol/mol. Při „vyladění“ flexibilního režimu se v dalších krocích upravují sacharidové poměry a korekční faktory pro různé části dne a různé situace a přepočítávají se v 10–14denních intervalech.
Praxe nám ukazuje ještě jednu věc. Když se správně používá flexibilní léčba, ale bez snahy žít zdravě, glykované hemoglobiny jsou kolem 58–62 mmol/mol, tedy lehce nad doporučeným bezpečným rozmezím.
Zatímco při určité kázni dospělého a náležité výchově dítěte je právě kombinace zdravého života a léčby cukrovky přizpůsobené člověku takovému, jaký je, důvodem ke glykovanému hemoglobinu na horní hranici normy po hladinu doporučenou odborníky, 42–53 mmol/mol.

POUŽIJTE JÍDLO JAKO PROTIVÁHU POHYBU

Vhodné je zajistit jídlem také sport. Nejsnazší je představa, že podávaný inzulin vyvažuje jídlo, a pokud sportujeme, potřebujeme také protiváhu pohybu. Proto doporučujeme 0,5–1 výměnnou jednotku jídla na 10kg hmotnosti a každou hodinu sportu, a to podle intenzity pohybu. Podrobnosti jsou na celý článek.

MUDr. David Neumann, Ph.D.

Lékař Dětské kliniky a dětské části diabetologickéhocentra LF UK a FN Hradec Králové, zabývá se edukací dětí s diabetem a jejich zařazením do běžného života. Je autorem knih Léčba diabetu inzulinovou pumpou u dětí krok za krokem (2011), Dítě s diabetem v kolektivu dětí (2013)
a animovaného výukového filmu. Nechal si patentovat dva návrhy na léčbu diabetu.

VÍCE INFORMACÍ O FLEXIBILNÍ LÉČBĚ v knize:

Flexibilni léčba diabetes mellitus 1. typu
Autor: MUDr. D. Neumann Ph.D., MUDr. L. Brázdová, MUDr. K. Picková
Nakladatelství: Mladá fronta, 80 stran

Flexibilní režimy tak, jak jim rozumíme a máme je vyzkoušené, doporučují zachovat časy jídel, ale namísto pevného množství jídla a inzulinu umožňují jíst podle potřeby, s předepsaným množstvím inzulinu na gramy nebo výměnné jednotky jídla. Nová odborná publikace shrnuje zkušenosti s léčbou diabetes mellitus 1. typu a nabízí pacientům nový obzor v jejich léčbě. Věnuje pozornost co nejlepšímu využití možností inzulinů a inzulinových pump, a to samotných i ve spojení s moderními technologiemi monitorování pomocí glukometrů a glukózových senzorů.

3604

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný