Diabetická nefropatie: Proč mají pacienti s cukrovkou postižené ledviny

Každý ví, že v ledvinách se tvoří moč a s tou se vylučují z těla odpadní látky. Ledviny nejsou ale žádný obyčejný „cedník“. Ledviny jsou vysoce sofistikovaný orgán, který slouží k udržování iontové rovnováhy, k zajišťování přiměřené hydratace (tedy zavodnění) těla, a jsou schopné vyloučit různé látky (například léčiva). Ledviny mají důležitou roli i v udržování normálního krevního tlaku, ale mají i další funkce, jak dále uvidíme. Toto všechno se naplno projeví teprve ve chvíli, když je jejich funkce porušena. Bez ledvin se nedá žít (k životu ovšem stačí jen jedna funkční ledvina) a s porušenou funkcí ledvin se žije špatně… ledviny jsou tedy prostě hodně důležité.

Heřmánkový čaj: Nedoceněný nápoj plný zdraví. Pomůže při refluxu, zlepší spánek, trávení i cukrovku

Také vám babička vařila heřmánkový čaj, když vás jako dítě bolelo bříško? Nebo jste si jej připravovali ke kloktání při bolestech v krku či po ...

Primární moči je až 200 litrů denně

Základní stavební, ale i funkční jednotkou ledviny je tzv. nefron. Jeho základem je klubíčko krevních vlásečnic, malinkých kapilár (odborný termín pro tento útvar je glomerulus), uzavřených do takového váčku, kterému se říká Bowmanovo pouzdro. Dohromady se to nazývá ledvinné (Malpighiho) tělísko. Tady je lokalizován právě ten „cedník“. Přes stěny vlásečnic se totiž do váčku filtruje z krve tzv. primární moč a té se za den vytvoří klidně až téměř 200 litrů! Tolik pochopitelně nikdo nevymočí. Voda, ale i některé látky, se zpětně vstřebají, jiné se zase do moči ještě vyloučí.

Až sekundární moč putuje ven z těla

Skrz velmi drobné póry v kapilárách glomerulu prochází močový filtrát přes tzv. bazální membránu do vnitřního prostoru ledvinového tělíska. Profiltrovaná moč pak postupuje systémem kanálků a upravuje se. Postupně tak vzniká tzv. sekundární moč, která má již to správné složení a která se skládá převážně z vody, močoviny a chloridu sodného. Vyústěním těchto kanálků jsou silnější, tzv. sběrací kanálky a ty se sbíhají do ledvinové pánvičky. Odtud se moč dostává močovody do močového měchýře, kde je sbírána, a dále je pak odstraňována močovou trubicí ven z těla.

Co je diabetická nefropatie?

Termín diabetická nefropatie znamená chronické a bohužel nepříznivě postupující, onemocnění ledvin, kdy pacient ztrácí močí nepřípustné množství bílkovin, má vysoký krevní tlak a postupně se mu zhoršují ledvinné funkce. Ztráta bílkovin zároveň říká, jak jsou celkově poškozeny cévy a jaká je situace stran kardiovaskulárního rizika (postižení srdce a cév).

Diabetická nefropatie se vyskytuje u všech forem diabetu, přičemž pacienty s DM1 postihuje v 15–40 procentech, pacienty s DM 2 pak v 5–20 procentech Je potřeba ale zdůraznit, že přibývá osob s DM2 v pokročilých a dokonce terminálních stádiích DM nefropatie, naopak u DM1 hovoří například údaje ze severu Evropy o zlepšení situace. Stále je ovšem potřeba mít na paměti, že onemocnění ledvin může mít u pacienta s diabetem i zcela jinou příčinu než jen diabetickou nefropatii. Dále se ale budeme bavit jenom o diabetické nefropatii  (i tak je situace už dost komplikovaná).

Proč mají tedy pacienti s diabetem postižené ledviny?

Může za to hyperglykémie a její důsledky. Není potřeba vše rozebírat do detailů, obecným principům vzniku chronických diabetických komplikací je věnována řada dalších článků. Pouze zde připomenu to nejdůležitější a pokusím se upozornit na určitá specifika.

U DM2 se přidává inzulínová rezistence, hyperinzulinémie, centrální typ obezity, lipidové abnormality v rámci tzv. metabolického syndromu. Zde jen malá poznámka – to ovšem neznamená, že některé tyto abnormality nemohou být přítomny i u pacienta s DM1. Tady jde pouze o to, jak se říká, co bylo dříve – zda vejce nebo slepice. Zvlášť toto přirovnání platí pro vysoký krevní tlaku.

U pacientů s DM2 vysoký krevní tlak velmi přispívá ke vzniku diabetické nefropatie, naopak typicky u DM1 vysoký krevní tlak vzniká až druhotně, právě kvůli diabetické nefropatii, tu ale pak dále zhoršuje. Vzniká tedy v každém případě bludný kruh, ze kterého je únik opravdu obtížný.

Když je cedník děravý…

U DM2 často přispívají ke vzniku diabetické nefropatie ještě další faktory jako negativní vliv léků, zvl. léků na bolest (tzv. analgetická nefropatie), či třeba chronické záněty (chronické pyelonefritidy).

Zpátky ale k vysokému tlaku. Vysoký krevní tlak je i uvnitř glomerulárních kapilár. Proto nejprve glomerulární filtrace stoupá. Je to logické – pokud „před cedníkem“ v trubce zvýšíte tlak, tak toho logicky cedníkem více proteče. Pozor ale – zvýšení tlaku v těchto kapilárách jim vůbec neprospívá. Celý tento geniálně vymyšlený systém se začne kazit a ve finále pak glomeruly zanikají. Do toho se aktivuje jeden systém velmi důležitý pro řízení krevního tlaku (systém renin-angiotenzi-aldosteron), škodí tzv.pokročilé produkty glykace (AGE), oxidační stres… Náš „cedník“ se začne stávat čím dál více děravým, mění se jeho elektrický náboj a nejprve unikají malé negativně nabité bílkovinné molekuly jako albumin… pak už ale utíká kde co, proteinurie (bílkovina v moči) se stává odborně řečeno neselektivní. Postupně je postižena i oblast kanálků. Přitom platí – čím méně glomerulů, tím více klesá filtrace a zhoršuje se funkce ledvin.

Vzpomínkový rozhovor s JUDr. Václavem Letochou, zakladatelem Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí v ČR

Pane doktore, co bylo v roce 1990 počátečním impulsem pro vznik sdružení a kdo stál u jeho zrodu? Diabetické děti byly u nás v osmdesátých ...

Stadia diabetické nefropatie

Klinický obraz diabetické nefropatie se dělí do několika stádií.

1. Incipientní neboli počínající diabetická nefropatie

Jejím typickým, někdy ještě vratným, projevem je to, že člověk začne ztrácet močí právě albumin, jak jsem o tom psala výše. Hovoříme tedy o mikroalbuminurii. Proto musí být každý diabetik pravidelně na tzv. mikroalbuminurii vyšetřován. Dnes se to dělá tak, že se přinese na vyšetření vzorek první moči z rána. Dříve bylo nutné provádět sběr moči a to bylo jednak otravné, ale i nepřesné, protože často pacienti při sběru moči chybovali.

Pokud se objeví mikroalbuminurie, je ji nutné potvrdit a je potřeba si dát pozor na interferující vlivy, jako jsou močové infekce, akutní metabolická dekompenzace, horečky nebo značná fyzická námaha.

2. Manifestní diabetická nefropatie

Pokud už unikají do moči větší bílkoviny, přidává se vysoký krevní tlak a začínají klesat ledvinné funkce (to se pozná podle laboratorních parametrů) – hovoříme již o manifestní diabetické nefropatii. V moči se může objevovat i příměs krve. To je již fáze zcela nevratná a bludný kruh se začíná intenzivně roztáčet. Vysoký krevní tlak často špatně reaguje na léčbu, člověk má málo bílkovin, protože je ztrácí, objevují se poruchy v lipidovém spektru v krvi, tj. v tucích atd. Člověk začne být chudokrevný. Diabetes se začne stávat čím dál labilnější, objevuje se tendence k hypoglykémiím, protože si představte, že ledviny mají co do činění i s metabolismem inzulínu. Velice je urychlená ateroskleróza, tj. kornatění cév. Pokud má pacient s diabetem mikroalbuminurii, jeho kardiovaskulární riziko (tedy postižení srdce a cév) je 2–3× vyšší oproti pacientovi bez mikroalbuminurie. Pokud už má ale proteinurii (unikají velké bílkoviny), je riziko 10× vyšší…

3. Chronická renální insuficience (ledvinová nedostatečnost)

4. Chronické selhání ledvin

Nejdůležitější je pak zavčasu zahájit dialýzu…

Vitamin D je pro diabetiky zásadní. V zimě je ale nutno doplňovat jej pomocí správných potravin

Vitamin D hraje v našem organismu nesmírně důležitou roli. Kromě vlivu na imunitní systém se podílí také na zdraví našich kostí a zubů. Navíc je ...

Léčba diabetické nefropatie

S léčbou je to složité. V každém případě musí být v týmu pečujícím o takového pacienta odborník na ledviny (nefrolog) a kontroly musí být časté.

Krevní tlak

V léčbě je samozřejmě dáván zásadní důraz na prevenci a v rámci ní na kompenzaci diabetu. Zcela zásadní je krevní tlak. Tlak je potřeba udržovat ještě níže než u pacientů bez diabetické nefropatie, uvádí se pod 125/75 mmHg. Je to velmi důležité s ohledem na další osud postižených ledvin. Také je nutné omezit solení.  Už u incipientní diabetické nefropatie nasazujeme speciální léky na tlak, a to i když ho člověk nemá vysoký.

Bílkoviny

Bílkoviny je potřeba přijímat v dávce 1 g/kg hmotnosti a to se pak dál upravuje podle stádia postižení ledvin, ve kterém se pacient nachází.

Dovolím si ještě poznámku – žádný pacient s DM by to s nimi neměl přehánět. Kvalitní bílkoviny jsou samozřejmě nutné, ale dojídat se na hlad masem, byť sebekvalitnějším a libovým, prostě není dobrý nápad. Každý pacient s DM musí být zkrátka ostražitý vůči nadměrnému příjmu bílkovin a zvlášť, pokud jsou přítomny nějaké další rizikové faktory – třeba vysoký krevní tlak v rodině.

Léky

Dávají se též léky na úpravu spektra krevních tuků a je potřeba si dát pozor na infekce močových cest, a pokud se vyskytnou, včas a řádně je léčit.

Dialýza

U ledvinné nedostatečnosti, příp. selhání je pak situace ještě složitější. Je narušen třeba kostní metabolismus atd. a vše je potřeba pečlivě korigovat, musí být vyrovnané bilance tekutin. Poslední možností je zahájení eliminačních čili očišťovacích metod tj. dialýzy (event. tzv. peritoneální dialýzy). Princip těchto metod je v tom, že krev se prohání přes přístroj (umělou ledvinu), kde se zplodiny odstraňují přes semipermeabilní (polopropustnou) membránu do dialyzačního roztoku.

V případě peritoneální dialýzy se jako tato membrána využívá vlastní pobřišnice (dialyzační roztok se napustí do břišní dutiny), hrozí ale zase jako komplikace zánět pobřišnice. Většina pacientů tedy dochází na „normální“ hemodialýzu nebo-li na umělou ledvinu na dialyzační středisko. Pro dostatečný přívod krve do přístroje musí pacient podstoupit konstrukci speciálního cévního zkratu, který se nejčastěji vytvoří na předloktí.

Skyr: Sýr s chutí jogurtu. Vyzkoušejte banánové palačinky s jahodami

Skyr je neodmyslitelnou součástí islandské kuchyně již více než tisíc let. Když Vikingové dorazili na Island, přinesli s sebou mnoho kulturních ...

Transplantace ledviny

Případně může být řešením transplantace ledviny od mrtvého či živého dárce. Ale tady pozor, nelze si myslet „No co, tak mi selžou ledviny – oni mi dají novou…“ Transplantace je velmi náročný výkon spojený s celou řadou dalších rizik a především s nutností do konce života užívat léky na potlačení imunity, aby tělo cizí orgán neodmítlo.

Pacienti s diabetem tvoří bohužel nejvýznamnější část „zákazníků“ dialyzačních center. Umělá ledvina zachrání sice člověka před smrtí, ale pacientova kvalita života je významně zhoršená, protože tento přístroj prostě tak dokonalý jako vlastní funkční ledvina není… Plus je zde nutnost podstupovat tuto proceduru v pravidelných intervalech…

Základem je tedy prevence, dobrá kompenzace, pravidelné sledování a podchycení počínajícího postižení ledvin. Je prostě potřeba udělat vše proto, aby to až tak daleko, jak jsem výše popsala, nezašlo…

Zdroj: časopis DIAstyl,

autorizovaný článek užitý v původním znění a se souhlasem doc. MUDr. Kateřiny Štechové, Ph.D.

19210