Bariatrie: Řešení obezity a diabetu na operačním sále

Autor: DIAstyl 27. 12. 2018 DIAtéma

Cílem bariatrických operací je snížit tělesnou váhu pacienta. Ukazuje se však, že řada z těchto operací dokáže nezávisle na tom zlepšit kompenzaci diabetu nebo diabetes zcela potlačit. V budoucnu by se proto mohla bariatrie týkat i diabetiků s nižší hmotností.

Bariatrický chirurgický zákrok je zcela zásadní léčebná možnost, která vede nejen k poklesu tělesné hmotnosti, ale řeší také její metabolické komplikace – arteriální hypertenzi (vysoký krevní tlak), zvýšenou hladinu tuků v krvi atd. Řada bariatrických operací zlepšuje kompenzaci diabetu nebo dokonce vede k jeho vymizení dříve, než dojde k výraznějšímu poklesu hmotnosti, a je na tomto poklesu do značné míry nezávislá. Proto se pro bariatrickou léčbu diabetiků začíná v poslední době používat název metabolická chirurgie.

Metabolická chirurgie

Tento název má zdůraznit, že primárním cílem není „pouze“ snížení hmotnosti, ale především zlepšení kompenzace či úplné vymizení diabetu. Metabolickou chirurgií můžeme často výrazně zlepšit kompenzaci diabetu i u pacientů, kde se nám to běžnou antidiabetickou léčbou nedaří.
V současnosti existuje řada důkazů o výborné účinnosti této léčby u diabetiků 2. typu. V tomto směru přináší nejúplnější výsledky dlouhodobá švédská studie SOS (Swedish Obese Subjects Study). Tato studie prokázala, že operační léčba obezity vedla ve srovnání s léčbou konzervativní (dieta, léky) nejen k dlouhodobému snížení hmotnosti, ale také poklesu případů nově vzniklého diabetu, snížení kardiovaskulárních komplikací a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. V případě diabetu 2. typu je při včasném provedení bariatrické operace pravděpodobnost úplné normalizace glukózového metabolismu (vymizení cukrovky) velmi vysoká.

Druhy bariatrických operací

Bariatrické operace dělíme na výkony restriktivní (například bandáž žaludku, žaludeční plikace), kombinované (například gastrický bypass) a malabsorbční (bilio-
pankreatická diverze) – viz obrázek.

Zmenšení objemu žaludku

U restriktivních výkonů dochází ke zmenšení objemu žaludku, což zabrání požití většího množství potravy. Kromě snížení hmotnosti vedou tyto výkony i ke zlepšení metabolických parametrů, které je však převážně důsledkem poklesu hmotnosti.

Kombinované výkony

Typickým zástupcem kombinovaných výkonů je gastrický bypass (žaludeční bypass), kdy kromě určitého zmenšení objemu žaludku navíc dochází k vyřazení části tenkého střeva z kontaktu s potravou. Výsledkem je významný pozitivní metabolický efekt nad rámec snížení hmotnosti.

Odnětí spodní části žaludku

Tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy) je sice svým provedením restriktivní operace, protože při ní dochází k odnětí spodní části žaludku a ponechaná část má pak tvar úzké trubice. Byly však u ní prokázány i významné metabolické efekty nezávislé na snížení hmotnosti.

Vyřazení tenkého střeva

Biliopankreatická diverze je výkon vyřazující podstatnou část tenkého střeva z kontaktu s potravou. Jde o mimořádně účinnou operaci, jak z hlediska snížení hmotnosti, tak i zlepšení kompenzace nebo úplného vymizení diabetu. Zároveň je však tento výkon zatížen nejvyšším výskytem dlouhodobých nežádoucích účinků plynoucích z možné malabsorbce (sníženého vstřebávání vitaminů, minerálů a živin).

Výzkum slibuje nové možnosti

Mechanismus působení kombinovaných a malabsorbčních bariatrických operací je dosud objasněný pouze částečně. Jedná se však o výzkumně mimořádně atraktivní oblast, jejíž objasnění by mohlo přinést nové přístupy v léčbě diabetu 2. typu. Mechanismus působení metabolicky účinných bariatrických operací zahrnuje zvýšenou produkci hormonů trávícího traktu (především glukagon-like peptidu-1 a dalších), změny v produkci a vylučování žlučových kyselin, změny střevní mikroflóry (složení střevních bakterií) a celou řadu dalších dosud detailně neobjasněných dějů. Důležitou součástí působení kombinovaných a malabsorbčních bariatrických operací je také vynechání horní části tenkého střeva z kontaktu s potravou, které se zdá být také zodpovědné za celou řadu pozitivních metabolických účinků. I zde ovšem zůstávají přesné mechanismy ze značné části neznámé.

Bariatrie není pro každého

Kteří pacienti jsou tedy vhodní k bariatrické nebo metabolické chirurgii? Indikace k chirurgické léčbě obezity je definována v Evropských interdisciplinárních doporučeních naposledy aktualizovaných v loňském roce. K bariatrickému výkonu mohou být doporučení pacienti se závažnou obezitou definovanou jako obezita 3. stupně (BMI – body mass index – ≥ 40 kg/m2) a obezita 2. stupně (BMI 35–40 kg/m2) s komplikacemi zejména metabolickými, oběhovými, kloubními apod. Uvedená požadovaná hodnota BMI může být i dřívější, pokud je adekvátně dokumentována. Dosažený pokles hmotnosti pod tuto mez tedy provedení bariatrického výkonu rozhodně nevylučuje, zejména pokud byl výsledkem intenzivní léčby před výkonem. Pacienti s obezitou a diabetem 2. typu tak mohou být k bariatrickému výkonu indikováni i za předpokladu, že jejich aktuální BMI je nižší než 35 kg/m2, pokud lze zdokumentovat, že měli v minulosti BMI vyšší než tuto hodnotu.

Hodnotí se i „poslušnost“ pacientů

Zcela zásadní pro dlouhodobou úspěšnost jakéhokoliv operační léčby obezity a diabetu je dostatečně dlouhé období předchozího nechirurgického sledování. Zde by měla být jasně dokumentována spolupráce pacienta a jeho ochota a schopnost dodržovat lékařská doporučení. V tomto období by měl být pacient v ideálním případě sledován obezitologem, případně lékařem s obezitologickou kvalifikací. Měly by mu být podrobně vysvětleny dietní a režimová opatření. Pacient by měl zároveň prokázat, že je schopen tato doporučení dodržovat. Trvání tohoto sledování není jednoznačně dáno. Podle našich zkušeností je však optimální oba od šesti měsíců až do jednoho roku. Výhodné je během této „přípravy“ kombinovat návštěvy u obezitologa s edukací u nutriční terapeutky, která s pacientem opakovaně diskutuje optimální složení jídelníčku a jeho úpravy dle aktuálního vývoje hmotnosti. Zároveň je nezbytné pacientovi podrobně vysvětlit podstatu plánovaného operačního výkonu, jeho možná rizika i omezení, která může přinést.

Úspěšné nové metody

Kromě „klasických“ bariatrických operací se v poslední době zkoušejí i různé nové metody prováděné endoskopicky. Velmi zajímavým příkladem je tzv. endoskopicky implantovatelný duodeno-jejunální rukáv (Endobarrier), který odděluje sliznici horní části tenkého střeva od kontaktu s potravou (viz obrázek 2). Tato metoda vede ke zlepšení kompenzace diabetu i snížení hmotnosti pacienta. Jiné metody jsou založené na dočasné ablaci (tepelném či laserovém zničení) sliznice duodena (počáteční části tenkého střeva). I zde dochází podle prvních klinických studií ke zlepšení kompenzace diabetu a mírnému poklesu hmotnosti a metodu je možné použít opakovaně.

Z dlouhodobého pohledu je velmi pravděpodobné, že endoskopické či operační metody léčby obezity a diabetu budou používány v praxi stále více. Preferovány budou postupy, které jsou jednoduše proveditelné a v ideálním případě vratné. I v případě operačních výkonů lze očekávat jejich rozšíření i na pacienty s nižší hmotností, kde by hlavním pozitivem mělo být zlepšení kompenzace diabetu.

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.